传染病医院与综合医院护理人员职业暴露及管理现况调查

张海霞， 张志云，刘晨，万钢，林兆霞

医护人员是职业暴露的主要群体[1]。2002年全世界约有3 500万医护人员发生300万次经皮暴露血源性病原体的针刺伤害，导致近6.6万医护人员感染乙肝病毒(HBV)，1.6万医护人员感染丙肝病毒(HCV)，200～5 000名医护人员感染艾滋病病毒(HIV)[2]。其中护士长期承担注射、整理锐器等工作，是发生血源性病原体职业接触的高危人群[3-4]。原卫生部于2004年4月颁布《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)》[5]，2009 年 9月实施国家职业卫生标准GBZ/T213-2008《血源性病原体职业接触防护导则》[6]。随着职业暴露防护与管理的不断加强，新形势下护理人员对职业暴露的危害、对职业暴露防控与管理理解不一致。鉴此，本研究调查全国31个省市医院护理人员职业暴露的防护管理状况，比较分析传染病专科医院与综合医院之间护理人员职业暴露防护管理的差异，以期为职业暴露管理机制的构建提供参考。

1 对象与方法

1.1对象 采取便利抽样法，于2019年2～3月选取中华护理学会传染病护理专业委员会部分委员所在医院的护理人员为调查对象。纳入标准：医院在职注册护士，在护理岗位，对调查知情,自愿参加。排除标准：长期病假(>6个月)，脱离护理岗位；进修护士及实习护生。共获取有效资料19 588人，涵盖全国31个省市自治区(包括新疆、青海与西藏)306所医院，其中综合医院198所(三级医院 112所，二级医院55所，一级医院31所)，传染病专科医院108所(三级医院62所，二级医院34所，一级医院12所)。

1.2方法

1.2.1调查工具 自行设计护理人员职业暴露与防护管理问卷(下称职业暴露管理问卷)。由课题组成员在查阅国家政策、法规、相关指南及期刊文献的基础上形成，经咨询10名相关领域专家，包括医院感染管理科2人(主任医师)，感染病科2人(主任医师)，临床护士长2人(主管护师1人，副主任护师1人)及护理部主任2人(主任护师1人，副主任护师1人)，护理部副主任2人(主任护师1人，副主任护师1人)，修改完善后形成预调查职业暴露管理问卷。采用会议现场答卷的形式，发放200份问卷进行预调查，收集整理数据后，根据反馈内容再次修订，最终形成正式职业暴露管理问卷(4个方面)：①护士一般资料，内容包括性别、年龄、职称、工作年限、岗位、医院等级等；②职业暴露基本知识(6个条目)；③职业暴露风险评估状况(6个条目)；④职业暴露支持及保障状况(8个条目)。问卷的CVI=0.87,Cronbach′s α=0.82。

1.2.2调查方法 将职业暴露管理问卷设计成电子问卷，在本院试调查200人后，再在北京市5所医院调查1 506人，以确定发放、填写、回收程序无误；最后在全国范围内采用线上线下同时发放和回收的方式进行调查。共发放问卷21 820份，收回问卷19 762份，回收率90.57%，剔除不合格问卷174份，获得有效问卷19 588份，有效率为99.12%。

1.2.3质量控制 调查前对各医院负责问卷发放与收集者提出调查要求，包括调查科室必须涵盖内外妇儿急诊等主要科室，三级医院最低调查人数为100人、二级医院为20人。问卷设计及转录为电子问卷时，由双人进行逻辑校对，设置甄别页、答题时间控制等以排除无效答卷，设置同一IP地址只能填写1次的规则。数据收集后由专人对提交的数据进行审核，剔除不合格问卷。

1.2.4统计学方法 数据采用Excel和SPSS19.0软件进行数据录入和统计分析。行描述性分析、χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1护理人员一般资料 19 588人中，男520人，女19 068人；年龄18～59岁，平均32.58岁；护士18 364人，护理管理者(各级护士长，护理部工作人员)1 224人；工作年限：<5年5 804人，5～年6 273人，10～年4 676人，>20年2 835人；职称：初级13 222人，中级5 440人，副高级以上926人；综合医院15 427人，传染病专科医院4 161人。

2.2护理人员职业暴露基本知识掌握率及不同类别医院比较 见表1。

2.3护理人员职业暴露率、暴露后风险评估及不同类别医院比较 见表2。

2.4护理人员职业暴露后支持与保障情况及不同类别医院比较 见表3。

3 讨论

3.1医院护理人员职业暴露基本知识知晓情况分析 表1示，职业暴露基本知识6个条目，护理人员总体知晓率为32.62%～95.79%，其中知晓率最低的为HIV暴露后预防用药时间(2个条目分别为32.62%、44.43%)；知晓率最高的为乙型肝炎处理流程、标准预防内容(分别为95.79%、93.29%)。HIV暴露后预防用药最佳开始时间和最长时间，虽然传染病医院的护理人员知晓率显著高于综合医院护理人员(均P<0.01)，但也处于6个条目的最低即35.16%、47.39%，超过一半的护理人员不知晓。分析原因，可能与我国艾滋病患病率较低，一般医院护理人员接触该类患者不多，同时艾滋病职业暴露防护培训相对较少有关。而我国乙型肝炎患病率较高，各级医院都有规范的乙型肝炎诊疗流程，以及职业暴露处理流程，且乙型肝炎职业暴露防护培训充分、管理严格，因此，护理人员该类防护知识与处置流程知晓率高。不同类别医院比较分析：表1的6个条目中，针刺伤伤口处理、血源性职业暴露中的乙型肝炎处理流程两类医院知晓率比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，且知晓率均较高，提示这2项护理人员掌握较好，可能与我国乙型肝炎患病率较高[7]，其职业防护深入医院各科室有关；关于针刺伤，针类器具主要为护士应用，是护士的高发职业损伤[8]，因此，该职业防范措施已作为常规管理执行，绝大部分护理人员均知晓。在标准预防、艾滋病、丙型肝炎、黏膜暴露后处理等方面知晓率传染病医院护理人员显著高于综合医院护理人员(均P<0.01)，这与专科医院长期收治该类患者，重视职业预防有关。提示今后综合医院要加强对于血源性职业暴露的相关培训，护理人员在接触患者血液分泌物时均应按照血源性传播疾病采取标准预防。

表1 护理人员职业暴露基本知识掌握率及不同类别医院比较 人(%)

3.2护理人员职业暴露率、暴露后风险评估情况分析 表2示，护理人员职业暴露的发生率为51.86%；暴露部位以手为主(97.75%)；暴露方式以处理废弃利器、拔针为主(59.82%、 57.58%)；暴露途径以皮肤为主(95.94%)；暴露原因主要是锐器处理不当(62.61%)。不同类别医院比较分析：上述几个方面综合医院护理人员职业暴露发生率显著高于传染病医院(均P<0.01),存在明显的差异性,但上述项目两类医院中显示一定的共性,即在同类别项目中上述几项发生率均排在前列,这与之前国内外的调查结果[4，9]类似，证实锐器相关操作是职业暴露的高危因素。提示各级医院在锐器使用和处理方面应加强培训，应制定或完善标准化工作流程，强调护理人员使用锐器操作过程中应严格遵守工作流程，同时管理者应当加强过程管理，将各项规章制度切实落实。在职业暴露上报方面，总体上报率为66.00%，过低；职业暴露后应100%上报。其中传染病医院上报率高于综合医院(P<0.01)，这与两类医院的收治病种有关，未上报的首要原因是护理人员认为不是感染疾病患者，就未上报(53.49%)，其次是认为上报程序繁琐(32.91%)，且两类医院存在共性。对此，应加强护理人员职业暴露后安全评估，简化上报流程，提高上报意识。

表2 护理人员职业暴露率、暴露后风险评估及不同类别医院比较 人(%)

3.3护理人员职业暴露后支持与保障情况分析 表3示，护理人员发生职业暴露后24 h内基线检测状况为84.04%，未达到100%检测率，这与表2中所示上报率未达到100%有相关性，与未上报的原因也有相关性。暴露后基线检测及用药费用两类医院均为医保加自费形式为主，其中传染病医院比率显著高于综合医院比率(均P<0.01)。在职业暴露后的处理及随访、补偿和赔偿方面职业暴露后能获得处理与补偿率较高，为87.72%和70.81%，且两类医院差异无统计学意义(均P>0.05)，提示医院管理层较重视护理人员职业暴露后的处理。但有明确补偿或赔偿管理制定的医院却不多，仅33.02%护士选择肯定回答，其中综合医院显著低于传染病医院(P<0.01)，该现象应引起医院管理者的重视，无论是综合医院还是传染病医院均应特别加强相关制度建设，健全的制度是职业安全的有效保障。在职业暴露后支持与干预措施中，检查与用药是最主要措施，心理支持也有开展，但力度还远远不够，缺乏合理的赔偿。本次调查中发生职业暴露后按工伤处理率为21.27%，其中传染病医院更低，仅为16.70%。显著低于综合医院的22.51%(P<0.01)。当前，我国职业暴露除放射专科的辐射损伤列入法定职业病外，医护人员的其他职业暴露尚未被纳入职业病内。《血源性病原体职业接触防护导则》提出应将医务人员针刺暴露损伤作为职业病来预防和治疗，但其仅仅为推荐性标准和部门规章，而非法律性文件和强制性要求[10]。因此，职业暴露后支持与保障严重不足，医院层面及各级管理部门均应引起重视，采取措施改变现况。如可通过减少锐器使用、推广安全器具、规范诊疗操作、严格执行标准预防等综合措施[11-12]降低血源性职业暴露率；加强培训，提高护理队伍职业暴露防护和及时处理意识；建立健全统一的职业暴露防控标准和补偿机制等，以为护理人员打造安全的职业环境。

4 小结

本调查结果显示，护理人员是血源性职业暴露的高风险人群，暴露方式以锐器伤为主，在职业暴露知识掌握、风险评估状况、支持及保障状况3个方面都还不尽如人意；传染病专科医院护理人员对职业暴露知识掌握、发生、暴露后处理等优于综合医院，但也存在较大的问题，需引起各级医院管理人员的重视，采取针对性措施加以改进。