泌尿外科婴幼儿腹腔镜术后早期进食水的研究

康杰，雷佳芳，兰平，吴文波

腹腔镜技术因疼痛轻、并发症少、恢复活动较快、切口美观等优势，在小儿泌尿外科各类手术中应用广泛[1]。但其操作难度大，手术时间较开放手术长；长时间禁食禁水，加大了患儿手术应激反应，术后易出现强烈饥饿、烦躁、哭闹情形，导致家属焦虑加重，容易引起医患纠纷[2-3]。加速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS)[4]的实行有利于减少手术患者生理心理创伤应激反应，达到快速康复。术后早期进食作为ERAS的主要内容之一，可维护胃肠道黏膜屏障功能,减少细菌移位,避免内源性感染相关并发症,促进胃肠功能恢复,同时还可以减少术后分解代谢[5]，受到越来越多学者的关注。虽然有较多研究报道了腹腔镜术后早期进食水的安全性，但多数集中于成人领域[6-7]。虽有研究将ERAS运用腹腔镜阑尾术[8]患儿护理，取得了良好的临床护理效果，但未涉及术后早期进食水内容。谈蕴璞等[9]提出胆囊囊肿患儿行腹腔镜术饮水时机应为“胃管移除后”即开始，进一步证实儿童腹腔镜术后早期饮水的安全性；但现存相关报道因研究对象不同、尚无针对泌尿外科腹腔镜术后患儿的研究。本研究旨在保证患儿安全的前提下，探讨泌尿外科婴幼儿腹腔镜术后早期进食水的安全性及可行性，为推动ERAS在小儿泌尿外科围术期的进一步开展提供参考。

1 对象与方法

1.1对象 选取2016～2019年在我院泌尿外科行择期手术的478例住院患儿为研究对象，并经医院医学伦理委员会审批(104646)。 纳入标准：①年龄0～3岁；②首次在全麻下行单纯泌尿道腹腔镜手术(肾盂输尿管形成、睾丸下降固定、疝囊高位结扎、鞘状突高扎等)；③患儿家属知情，同意加入本研究，签署知情同意书。 排除标准：①严重认知障碍,合并其他严重疾病或存在消化系统疾病,吞咽功能障碍,神经功能缺陷；②围术期出现严重麻醉或手术并发症；③家长认知障碍，无法正常交流。采用非同期前后对照研究，将2016～2017年的231例患儿设为对照组，2018～2019年的247例患儿设为观察组。两组患儿均接受吸入性麻醉。对照组患儿年龄最小1.7个月，最大27.2个月；手术时长最短0.5 h，最长3.3 h。观察组年龄最小1.1个月，最大32.5个月；手术时长最短0.5 h，最长3.7 h。两组患儿一般资料比较，见表1。

表1 两 组 一 般 资 料 比 较

1.2干预方法

术前两组患儿均行常规治疗、护理及术前准备；术中麻醉师按医院临床标准进行全身麻醉、镇痛管理，常规使用恶心呕吐的预防性药物。术后返回病房后，对照组由责任护士按常规实施护理，主要包括生命体征监测、体位护理、伤口护理、疼痛护理、病情观察等。饮食护理：待患儿麻醉苏醒6 h后，指导家属喂少量温水，约10 min后，患儿无明显不适再予平时奶量的1/2，逐步恢复平时的饮食。进食过程中密切观察有无呛咳、恶心、呕吐等不适反应。观察组实施早期进食水管理，具体方法如下。

1.2.1组建围术期管理小组 小组成员共11人，其中泌尿外科医生3人(主任医师1人，主治医师2人)，麻醉师1人，病房护士7人[副主任护师1人，主管护师6人(含护士长1人)]。小组成员均有5年以上临床工作经验，本科以上学历。医生团队负责术前诊断、手术操作、术后治疗；麻醉师负责围手术期手术麻醉、术后镇痛方案的实施；护士负责研究方案的实施、评估、记录、围手术期护理和健康教育指导。

1.2.2患儿术前禁食、术后苏醒评估标准及进食水方案的制订

由管理小组成员查阅和学习相关文献[10-14]，结合临床经验拟出患儿术前禁食禁水、术后麻醉苏醒评估、术后进食进水3种初步方案，经管理小组全体成员反复讨论与修改后定为执行版方案和标准。

1.2.2.1术前禁食禁水方案 根据患儿进食种类，术前禁食4～6 h(纯母乳喂养患儿禁食4 h，配方奶喂养患儿禁食5 h，淀粉类固体喂养患儿禁食6 h)。禁水2 h(术前2 h最后一次喂水，量≤5 mL/kg)。

1.2.2.2术后苏醒评估标准 见样表1。

样表1 患儿术后麻醉苏醒评估标准

1.2.2.3早期进食进水方案 患儿术后苏醒评分表评分≥7分，有进食意愿或表现，责任护士即开始指导并协助家属抬高床头15～30°，用注射器(去除针头)从患儿嘴角缓慢注入温开水10 mL；15 min后若患儿无不适，给予母乳、配方奶等流质饮食(进食量为平常进食量的1/3)；30 min后若患儿无不适，且仍有进食欲，再给予稀粥、米糊等半流质饮食(少量多餐，每次进食量为平常进食量的1/3～1/2)。负压吸痰器备用中。进食水时密切观察患儿，一旦出现呛咳、恶心、呕吐等不适反应立即中断进食并予对症处理，待不适反应消失30 min后，再次从温开水重新开始喂服。若患儿术后苏醒评分表评分≥7分，但患儿没有进食意愿，责任护士需告知家属勿强制喂食，待患儿愿意进食时，再按照进食水方案喂食。

1.2.3早期进食进水方案的实施 ①培训。由管理小组成员中的麻醉师对病房护士进行3种方案各条目的意义、执行方法及标准进行理论讲解与实操演练，培训分3次进行，每次45 min。培训毕进行当场考核，合格后方可参与观察组方案的实施。②实施。患儿确定手术后，由责任护士按3种方案依次实施。临床研究全过程由护士长和研究负责人定期进行督察，以保证研究方案的所有内容都得到严格遵守，确保研究的进度和质量。

1.3评价方法 ①统计两组进食后6 h内呕吐、腹胀及哭闹发生率。患儿进食后6 h内发生呕吐，凡发生1次计为发生，多次发生不重复计算。责任护士每2小时用软皮尺以脐为中心测量患儿腹围，与进食前比较，腹围增加>10%为发生腹胀；多次发生不重复计算。在遵医嘱充分镇痛下，若患儿哭闹，同时出现头部左右转动、口唇吸吮、吞咽等动作；持续≥5 min，计为哭闹；不重复计算。②家属满意度。采用本院护理部自制的护理满意度调查问卷，分为“优质护理服务”和“以家庭为中心护理”2个项目，共20个条目，每个条目采用Likert 5级评分法，从“非常不满意”至“非常满意”，依次计1～5分，总分100分。得分≥90分为满意，80～89分为基本满意，≤79分为不满意。出院当天由责任护士发放，由患儿家属无记名填写后交回，均为有效问卷。③统计两组术毕回病房至进食时间、术后住院天数。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0进行数据录入和分析，行t检验、χ2检验、秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组进食后6 h内呕吐、腹胀及哭闹发生率比较 见表2。

表2 两组进食后6 h内呕吐、腹胀及哭闹发生率比较 例(%)

2.2两组术毕回病房至进食时间、术后住院时间比较 见表3。

表3 两组术毕回病房至进食时间、术后住院时间比较

2.3两组家属满意度比较 对照组满意61例、基本满意117例、不满意53例；观察组满意112例、 基本满意126例、不满意9例，两组比较，Z=6.015，P=0.000，差异有统计学意义。

3 讨论

3.1患儿术后早期进食水不会增加腹胀、呕吐的发生 腹腔镜技术较常规开放手术有明显的优势[1]，但也存在相应的问题[2-3]，其中因肠道功能仍受抑制，为防止呕吐等并发症的发生，麻醉苏醒6 h后进食的护理常规沿袭至今；再加上手术量大、接台手术等限制因素，医生往往无法确定手术所需具体时间，常导致患儿围术期禁食禁水时间长达12～23 h。长时间禁食禁水，患儿生理和心理创伤应激反应增加，舒适需求无法得到满足。随着ERAS理念的兴起和发展，越来越多的学者，开始寻找早期进食水在儿童患者中应用安全性和益处的证据。ERAS协议倡导利用早期口服喂养来避免代谢失衡,欧洲麻醉协会亦建议术后尽早进食以减少恶心呕吐的发生[4，13-14]，此为婴幼儿腹腔镜术后早期进食提供了有力的理论基础。本研究结果显示，早期进食水的患儿腹胀呕吐发生率与对照组比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。与覃倩等[15]对骨科学龄前儿童全麻术后早期进食水安全性和可行性的研究结果类似。值得注意的是，责任护士在围手术期，需发挥主导作用，通过口头宣传、图片、微信小视频等方式，反复对患儿家属进行术后进食种类、量的健康教育，确保其完全理解及合作良好；期间密切观察患儿有无不适反应。

3.2患儿术后早期进食水可降低哭闹率，缩短术后住院时间，提高满意度 长时间禁食禁水，给患儿带来生理和心理上的双重不满足感，术后易出现强烈饥饿、烦躁、哭闹的情绪，导致家属焦虑加重，容易引起医患纠纷。术后早期进食，作为ERAS的核心元素之一，在儿科手术中的研究正逐步增加，越来越多的研究关注到术后早期恢复饮食现有的或潜在的益处。本研究结果显示，早期进食水的患儿，哭闹率、术后住院时间显著低于对照组，家属满意度显著高于对照组(均P<0.01)，提示术后早期进食水，能缓解饥饿，使患儿生理满足、心理舒适，减少哭闹，有利于降低家长的焦虑，有助于获得家长更多的信任与合作，为患儿术后早期康复起到良好的推动作用；缩短住院时间，家属满意度进一步得到提高，此与阮红霞等[16]对缩短咽喉部手术患儿术后禁食禁饮时间的研究结果一致。但在本研究观察组中仍有9例患儿家属满意度<80分，分析其原因，可能是家属对住院环境、医护人员的服务态度要求相对较高，对此，需加强病房环境管理，保持病房的安静、舒适、整洁、美观，同时加强护理人员业务素质和内涵的培养，提高护理服务质量和水平。

4 小结

本研究显示，婴幼儿腹腔镜术后早期进食水安全、有效，在未增加并发症风险的前提下提高患儿舒适度，缩短住院时间和家属满意度；亦提高了病床周转率，促进了医疗资源服务更大化。本研究的局限性：实施过程未实施盲法，可能存在一定的偏倚。今后可采取随机对照与盲法相结合的多中心、大样本研究，以探究更具说服力的实证，为针对性干预提供依据。

(致谢：本文承蒙复旦大学附属儿科医院赵永信老师的指导，特此致谢!)