双柏散外敷联合西药治疗外科急腹症临床效果的Meta分析

梁咏欣， 周淑怡， 赵先明

急腹症是一组起病急骤、进展快速、病情危笃，需要紧急处理的腹部病证，常见病包括空腔脏器穿孔、出血、梗阻或炎症感染，实质脏器破裂出血或炎症感染，腹部血管破裂出血、栓塞或其他原因造成器官血供障碍等[1]。急腹症严重影响患者生命安全，中西医结合治疗外科急腹症极大提高了临床疗效。双柏散外敷治疗具有显著的临床疗效，特别用于部分不符合手术指征或者西医治疗效果不佳的急腹症患者，而对于减轻术后患者疼痛、促进术后胃肠功能恢复等方面亦表现极大的优势。本文拟对双柏散外敷治疗外科急腹症进行系统评价，以期为临床应用提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索方式 在中国知网（CNKI）、万方（Wanfang）、维普 (VIP)、Web of Science、PubMed及Embase数据库进行文献检索，检索时间截至2020年5月。中文检索词包括“双柏散”“急腹症”“急性阑尾炎”“急性胆囊炎”“消化道穿孔”“急性胰腺炎”等，英文检索词包括“Shuangbai San”“Shuangbai Powder”“acute abdomen”“acut e appendicitis”“acute cholecystitis”“gaslrointestinal perforation”“acute pancreatitis”。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 文献纳入标准 （1）研究类型为建库时间至2020年5月国内外公开发表的，文种仅限中、英文的临床随机对照试验的相关临床研究文献。（2）研究对象为双柏散外敷治疗外科非创伤性急腹症。（3）干预措施：治疗组采用双柏散外敷治疗联合常规西药或联合手术治疗，对照组采用常规西药或手术治疗。（4）主要结局指标以临床总有效率为主，腹痛症状缓解时间、白细胞计数、胃肠功能恢复时间等作为疗效评判标准，临床症状改善程度参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》。

1.2.2 文献排除标准 （1）实验设计非随机对照；（2）病案报道、经验总结、动物实验、综述、会议文献、重复发表文献；（3）干预措施为不同外敷时间、不同剂量或不同浓度的双柏散外敷治疗；（4）文献无明确的诊断标准及明确疗效指标。

1.3 文献筛选与资料提取 将检索到的文献导入Endnote软件，由2名研究者按照文献纳入与排除标准独立进行初步筛选，再提取数据并相互交叉核对，若双方意见不统一，则需与第三方讨论进一步明确。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价 采用Cochrane Review Handbook 5.1推荐的偏倚风险评估作为文献质量评价的标准，该标准包括以下几个方面：随机分配方案、分配隐藏的方法、盲法的实施、结局数据的完整性、研究结果的选择性报告、其他偏倚。

1.5 统计学方法 采用Review Manager 5.3软件进行Meta分析。以平均差（MD）作为连续型变量效应指标，比值比（OR）作为分类变量效应指标。进行异质性检验时，若I²≤50%或P＞0.1，表示各研究间异质性不大，采用固定效应模型进行Meta分析；反之则说明存在明显异质性，采用随机效应模型进行Meta分析[2-3]。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索共检出65篇中文文献，0篇英文文献。其中重复检索的文献34篇，病案报道、经验总结、动物实验、综述或会议文献7篇，干预措施不符14篇，最终纳入10篇文献[2-11]。文献筛选流程见图1。共涉及733例患者，其中剔除17例，脱落5例，纳入文献基本情况见表1。

表1 纳入文献基本情况

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的方法学质量评价 最终纳入的10篇文献中，采用随机数字表的文献有3篇[7，9，11]，1篇[9]提及分配隐藏，1篇[8]涉及单盲试验，5篇[4，8，10-12]提及退出与脱失，风险偏倚评估表见图2及图3。

图2 纳入文献的Cochrane偏倚风险总结图

图3 纳入文献的Cochrane偏倚风险总结图

2.3 Meta分析结果

2.3.1 总体有效率 纳入文献中有9篇[4-12]研究报道了总体有效率，对总体有效率进行Meta分析。异质性检验结果表明纳入的文献无明显异质性（I²=0%，P=1.00），可采用固定效应模型。Meta分析结果提示双柏散联合西药治疗组对外科非创伤性急腹症治疗有明显疗效，且优于对照组[OR=6.62，95%CI（3.65,12.00），P＜0.001]， 差异有统计学意义。见图4。

图4 两组治疗有效率比较森林图

2.3.2 腹痛缓解时间 有4篇[6，9，12-13]文献分析腹痛缓解时间。对文献进行Meta分析，总体异质性较小（I²=0%，P=0.71），故采用固定效应模型，Meta分析结果提示治疗组双柏散外敷可缩短患者腹痛缓解时间，明显比对照组有优势[MD=-1.67，95%CI（-1.85,-1.49），P＜0.001]。见图 5。

图5 两组腹痛缓解时间比较森林图

2.3.3 白细胞计数恢复正常时间 有2篇[9，12]文献分析两组术前术后白细胞计数情况，异质性不大（I²=45%，P=0.18），采用固定效应模型分析，Meta分析结果提示治疗组的白细胞计数恢复正常时间明显短于对照组[MD=-2.38, 95%CI（-2.77,-2.00），P＜0.001]。见图 6。

图6 两组白细胞计数恢复正常时间比较森林图

2.4 药物安全性分析 有2篇[8，11]文献对药物不良反应进行报道，其中出现皮肤过敏4例，起水泡1例，出现不良反应患者占所有试验患者的1.2%。其余文献均未报道双柏散外敷治疗组的不良反应，说明双柏散的临床安全性良好。

2.5 发表偏倚分析 对纳入文献进行发表偏倚分析，将RR值设定为横坐标，标准误SE[log（RR）]为纵坐标，绘制得出的漏斗图显示左疏右密，上疏下密，呈现一定的偏态分布，表明纳入的文献研究存在发表偏倚。见图7。

图7 双柏散外敷治疗外科急腹症的文献分布漏斗图

3 讨论

历代医家积累的宝贵临床经验中，中医外治法治疗急腹症的效果在众多临床实践中得到肯定。双柏散外敷治疗属于中医外治法的一种，在中医理论指导下将药物通过不同形态施于皮肤或黏膜上，通过对药物的吸收发挥药物治疗作用[14]。

双柏散是广州中医药大学已故广东省名老中医黄耀燊教授的经验方，现为广州中医药大学第一附属医院院内制剂（批准文号:粤Z20071242），该方由大黄、侧柏叶、黄柏、泽兰、薄荷5味中药研磨为细粉，选用水、蜜等赋形剂，将其调匀后敷贴于相应部位，该方具有清热解毒、化瘀止痛的功效[4，10，15]。本研究是首篇对双柏散外敷治疗外科急腹症的临床疗效进行评估的Meta分析，结果显示双柏散外敷治疗外科急腹症的总体有效率明显高于对照组，并且在缓解患者腹痛、恢复患者白细胞计数正常水平方面具有明显优势。研究发现非手术治疗急性胆囊炎患者使用双柏散外敷治疗，除能免手术带来不必要的创伤和并发症外，还能保持患者脏腑功能和机体的完整性，达到内病外治的效果[2,14,16]。

本Meta分析尚存在一定局限性：（1）检索所得全部为中文文献，暂未有学者发表关于双柏散治疗急腹症的英文文献；（2）纳入的10项随机对照试验研究大部分未具体描述随机分配方法、盲法实施及分配隐藏方法，仅少部分文献对脱落或剔除病例作具体报道；（3）各文献的评价指标各有不同，部分缺少客观指标报道，对结论缺乏客观支持；（4）双柏散为复方中药制剂，仅2项文献对药物不良反应作详尽报道，对药物安全性说服力稍低。

综上所述，双柏散外敷治疗外科急腹症操作简便、疗效明确，能有效缓解患者症状，弥补单纯西药治疗外科急腹症的不足，体现双柏散外敷在外科急腹症诊疗过程中的独特价值，但由于受到样本量及纳入文献数量的影响，未来还需更多研究进行多中心、大样本、高质量的随机对照试验研究来佐证。