纳米银抗菌凝胶联合rhEGF对骨科2～3期压力性损伤的护理疗效观察

邹春桦 黄多连 谢丽兴 赵绮莲 高丽君 殷文珍

广东省江门市中心医院四肢关节骨科，广东江门529000

骨科患者的生活自理能力低下，长期卧床发生压力性损伤的风险极高，其护理难度、工作量要比普通患者高。临床上常见压力性损伤为2～3期，若采用传统护理换药方法，伤口愈合时间长、损伤创面易感染、疼痛数字评分法（NRS）评分高，使患者医疗费用增高、医院床位周转率低。随着新型敷料推陈出新，为压力性损伤的护理带来新方法。本研究遵循伤口处理TIME原则[即保持组织活性（tissue）、控制感染和炎症反应（inffection/infflaromation）、维持湿度平衡（moist）、处理伤口边缘（edge）][1]，结合纳米银抗菌凝胶联合rhEGF外用于压力性损伤创面[2]，经过护理疗效观察，取得很好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2020年1月于广东省江门市中心医院四肢关节骨科入院前已发生的压力性损伤2～3期骨折卧床患者共60例。在患者来源方面，来自家庭19例，占31.67%；来自养老机构18例，占30.00%；来自其他医院23例，占38.33%。在发生部位方面，骶尾部21例，占35.00%；大转子11例，占18.33%；坐骨结节11例，占18.33%；足跟9例，占15.00%；其他8例，占13.34%。在分期方面，2期29例，占48.33%，3期31例，占51.67%。使用随机分组法分为三组：A组（康惠尔泡沫贴）20例，B组（纳米银抗菌凝胶+康惠尔泡沫贴）20例，C组（纳米银抗菌凝胶联合rhEGF+康惠尔泡沫贴）20例。三组患者一般资料比较见表1。纳入标准：①符合2016版美国压疮咨询委员会（NPUAP）压力性损伤指南[3]，2期指部分皮层缺失伴真皮层暴露；3期指全层皮肤缺失，可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷，可见腐肉和/（或）焦痂；②患者依从性较好者；③意识清醒；④能正确描述疼痛分值。排除标准：①合并心血管疾病、肝肾功能不全、恶性肿瘤、具传染性疾病患者；②创面周围有明显或感染的皮肤软组织伤口；③对银/银离子过敏者；④意识不清、谵妄烦躁需约束保护者。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者自愿参与。

1.2 伤口处理

先评估压力性损伤创面的面积、渗液量、组织颜色、周围皮肤情况、气味、NRS量表评估疼痛度[1]。专人采集创面照片，运用TIME原则对创面进行护理干预。

（1）保持组织活性，注重清洗创面。清洁伤口使用生理盐水由上到下、由中心向外清洗创面及周围5 cm范围的皮肤；污染伤口则先用0.5%碘伏消毒、再用生理盐水由外向内清洗。创面有大量黄色坏死组织、生物膜时，需彻底去除无活性的坏死组织，以利于药效发挥。

（2）控制感染和炎症反应，选择合适敷料和外用药。A组仅以康惠尔泡沫贴外贴。B组根据创面面积，棉棒蘸取适量纳米银抗菌凝胶[深圳市源兴纳米运药科技有限公司，粤卫消证字（2014）第9057号]薄涂于创面表面及邻近皮肤，原则上不超出泡沫贴粘胶范围，外贴泡沫贴保护[4]。C组以B组方法干预2 d，自第3天起创面肉芽组织处于生长期，先使用rhEGF外用溶液（深圳市华生元基因工程发展有限公司，S20010037）向创面及周边1～2 cm皮肤，距离10～15 cm喷1～2下，以湿润创面即可[5-6]，再外涂适量纳米银抗菌凝胶，外贴泡沫贴保护。步骤见图1。

图1 具体步骤

表1 三组患者一般资料比较

（3）维持湿度平衡，创面湿性愈合。根据渗液情况决定换药频次，1～3 d内创面分泌渗液较多、和（或）伴有异味，需每天换药。4～7 d后改隔天换药一次。超过7 d未愈合者，每天需观察泡沫贴渗出液，当渗出液接近泡沫贴边缘2 cm时（不含胶边），提示渗液多，需及时更换，以免创面被浸渍影响愈合；渗液不多时，采用“泡沫贴开窗法”[7]：①左手持泡沫贴对三角形折，右手沿中线剪下2～3 cm倒三角；②平开泡沫贴，倒三角两侧顶点分别垂直剪0.5 cm，形成一活动三角形，利于评估创面时掀开，减少换药费用，提高每班次对创面评估频率，提高患者舒适感。

三组患者均由笔者执行换药，注重优质蛋白质摄入（15～25 g/d）。播放康复视频，鼓励主动锻炼：踝泵或抗阻力运动、踩床上脚踏车、关节滑板等。下肢彩超无血栓形成者结合下肢间歇性充气加压装置治疗，促进血液循环，提高血红蛋白携氧能力，促进创面愈合速度，预防关节僵直、肌肉萎缩、深静脉血栓等[8]。按需提供防压疮用具：翻身枕、波浪水垫、啫喱垫、气垫床。后将三组压力性损伤患者的肉芽生长情况、创面愈合度、患者疼痛度、换药工作量进行比较。

1.3 观察标准及评价标准

①观察肉芽组织生长情况[9]：治疗3 d后评估，采用四级评分法评估。0分，肉芽形态较为正常，质地较为坚硬；1分，肉芽呈淡红色，分布较为均匀；2分，肉芽苍白或者有炎症感染；3分，肉芽暗红且存在坏死、糜烂。②观察疗效和愈合情况：治疗前和治疗第3、7、10、14天观察疗效，采用薄膜法测量创面面积，计算愈合情况。有效，肉眼观察创面完全愈合，疼痛明显减轻，无感染、分泌物等并发症。无效，创面仅较前缩小20%，和（或）伴有感染、分泌物增多[10]。创面愈合率=（治疗前创面面积-治疗后创面面积）/治疗前创面面积×100%。同时建立《压疮愈合评分表（PUSH表）》，动态评测创面愈合情况。并同时观察愈合时间。③疼痛数字评分法（NRS）[11]：患者说出1个最能代表自身疼痛的1个数字，总分10分，0～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。④换药时间：治愈每处所需换药的总时间[12]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，不符合正态分布的计量资料以中位数（IQR）表示，计数资料以[n（%）]表示。三组间连续变量比较采用单因素方差分析或Kruskal-Wallis H检验，分类变量比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

分析表2～3数据，B组、C组的有效率高于A组，愈合情况优于A组（P＜0.05），C组创面愈合时间短于A组和B组，患者疼痛评分低于A组和B组，其伤口肉芽形态评分较A、B组良好，换药时间短于A组和B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 三组患者的愈合时间、疼痛评分、伤口肉芽形态评分、换药时间比较

3 讨论

自理能力低下的患者易发生压力性损伤，创面易被二便污染（金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌等常驻菌），是创面难愈的常见致病菌[13]。难愈致病菌贯穿创面愈合全过程，既往护理多数关注减压、湿性愈合，极少关注创面菌株处理。本研究预防性使用纳米银抗菌凝胶外涂，最大程度上抑制创面常驻菌的停留与继发生长，减少感染率和抗生素应用指标与耐药[14]。凝胶作用于创面后局部膨胀保湿、吸收液体，利于上皮细胞生长和肉芽组织形成。本研究经疗效观察和肉芽形态评分，发现纳米银抗菌凝胶中的银离子，对新生的肉芽组织无刺激，肉芽组织生长期时配合rhEGF外涂，能为创面增加一道表皮屏障，加速创面收敛与愈合，降低疼痛感[15]。辅以泡沫贴外贴，可减少浸渍，方便观察渗液量，提高舒适感。本研究发现，创面有感染、坏死组织存留及渗出液多时，外用rhEGF其作用不明显，这可能与创面感染、渗出液中的蛋白酶过多会破坏rhEGF的活性有关。

随着新型仪器的推陈出新，有研究发现使用光子治疗仪，能减少创面渗液，其利用特定光波激活人体自身的代谢机能，增加细胞供能、清除自由基，从而加快伤口痊愈[16]，但购买光子治疗仪的价格偏贵，由于本研究的研究范围有一定的局限性，未能引进该仪器。

本研究提示，纳米银抗菌凝胶联合重组rhEGF用于治疗2～3期压力性损伤，制订个性化的功能锻炼[17]，不仅缩短创面的愈合时间，降低患者疼痛度，同时避免频繁的伤口周围操作导致的医源性并发症，大大降低了临床护理工作的难度和强度等优点，值得临床推广。