中西医结合治疗在早期股骨头坏死保髋治疗中的应用价值

薛怀宝 柴瑞宝

山东省鱼台县人民医院骨科，山东鱼台 272300

近年股骨头坏死发病水平较高，且有年轻化趋势[1]。髓芯减压和自体髂骨打压植骨可有效减轻早期股骨头坏死患者股骨头内压力、缓解髋关节疼痛、改善关节功能，但无法彻底清除坏死骨，远期效果欠佳[2]。研究表明，中药治疗可显著提高髓芯减压植骨术疗效[3]。中医学中，股骨头坏死属“骨蚀”“骨痹”“骨痿”等范畴，强调以活血化瘀为主，通络止痛、补肾健骨为辅[4]。活血补肾汤具有补肾壮筋、活血止痛功效[5]。本研究探讨活血补肾汤联合自体髂骨打压植骨在早期股骨头坏死保髋治疗中的应用价值，旨在为临床提供更多参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年3月至2019年3月于山东省鱼台县人民医院（我院）骨伤科住院治疗的76例早期股骨头坏死患者资料。纳入标准：①18～65岁；②符合中西医股骨头坏死诊断标准，且为气滞血瘀证型[6-7]；③自愿受试。排除标准：①合并糖尿病、高脂血症、凝血功能障碍等影响本研究检测指标水平疾病；②肝、肾等严重功能不全；③合并骨肿瘤、类风湿性关节炎等其他骨疾病者；④妊娠期或哺乳期妇女。剔除标准：①中途退出研究；②依从性差；③研究期间因病情加重或死亡无法完成疗程。根据治疗方案分为观察组和对照组，每组各38例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会审核通过。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 术前影像学预估刮除区域范围，设计减压中轴，并标定皮肤；平卧位，垫高患侧髋关节，全身麻醉；股骨大转子下方纵向切口，暴露股骨外侧皮质；经术前标定减压中轴，打入2 mm克氏针，C型臂X线机（德国西门子公司，型号Siremobil Compact L）透视确认位置，根据病灶大小选取空心钻直径（病灶≤20%，8 mm直径，病灶＞20%，10 mm直径）；沿克氏针引入空心钻，至股骨头软骨下4～10 mm；刮匙清理坏死区域，形成减压区，生理盐水反复冲洗；取同侧髂骨内外板间松质骨，制作合适大小骨条，填满减压区，冲洗逐层缝合。

1.2.2 观察组 手术步骤同对照组，术后给予活血补肾汤（独活8 g、熟地黄8 g、川芎12 g、补骨脂8 g、菟丝子8 g、淫羊藿10 g、丹参12 g、当归10 g、牛膝12 g、杜仲10 g、白术12 g、甘草6 g），水煎服，300 ml/剂，1剂/d，早晚分服，总疗程为3个月。由本院中药制剂室制备。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 中医症候积分[6]对髋关节疼痛、关节活动受限、面色暗滞、胸胁胀满疼痛、脉沉细涩、舌质紫暗或瘀斑进行评分，分数越高提示症状或体征越严重。

1.3.2 临床疗效[8]疼痛强度：视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）量表，无痛为0分，剧痛为10分，分数越高疼痛越重；屈曲功能：屈曲角度≥130°为0分，屈曲角度＜40°为10分，分数越高功能障碍越严重；行走距离：无工具辅助下平地行走，距离≥1000 m为0分，0 m为10分，分数越高提示行走距离越短。临床疗效值=髋关节疼痛强度得分×0.5+屈曲功能得分×0.3+行走距离得分×0.2，治疗前和治疗后3个月临床疗效值差值8～10分为显效，4～7分为有效，0～3分为无效，总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.3.3 实验室指标 抽取患者静脉血，测定全血黏度（whole blood viscosity，WBV）、血浆黏度（plasma viscosity，PV）、红细胞比容（hematocrit，HCT）和红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR），C反应蛋白（C-reactive protein，CRP），试剂盒购置于武汉明德生物科技股份有限公司，肿瘤坏死因 子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），试剂盒购置于武汉艾美捷生物科技有限公司，白细胞介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β），试剂盒购置于上海康朗生物科技有限公司。采用同一批号试剂，由同一组检验科医师测定。

1.3.4 股骨头骨密度 双能X线骨密度仪（日本日立公司，型号DCS-900FX）测定患肢髋部股骨颈、股骨粗隆和股骨Wards三角区处骨密度，检查由同一放射科医师完成。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。计数资料采用频数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组中医症候积分比较

两组治疗后各项中医症候积分低于治疗前，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组中医症候积分比较（分，x ± s）

2.2 两组临床疗效比较

观察组治疗总有效率高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组临床疗效比较［n（%）］

2.3 两组血液流变学指标水平比较

两组治疗后WBV、PV、HCT和ESR低于治疗前，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表4。

2.4 两组血清炎症因子水平比较

两组治疗后血清CRP、TNF-α和IL-1β水平低于治疗前，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组血清炎症因子水平比较（x ± s）

2.5 两组股骨头不同区域骨密度比较

两组治疗后股骨颈、股骨粗隆和股骨Wards三角区骨密度高于治疗前，且观察组高于对照组（P＜0.05）。见表6。

表6 两组股骨头不同区域骨密度比较（g/cm2，x ± s）

2.6 手术前后患者X线片（图1）

3 讨论

保髋治疗可有效缓解疼痛、重建髋关节功能、恢复股骨头血供、延缓疾病进展[9]。近来研究发现，中药联合保髋术治疗股骨头缺血性坏死效果显著[10]。中医认为，血流不畅可致气血不足，影响筋骨关节功能活动，治疗股骨头坏死强调以活血化瘀为主，通络止痛、补肾健骨为辅[11]。

本研究活血补肾汤由《伤科大成》补肾活血汤加减化裁而成。方中独活祛风湿、止痛；熟地黄、菟丝子补血滋润、益精填髓；川芎、丹参活血化瘀、祛风止痛；补骨脂温肾补脾；淫羊藿强筋骨；当归补血活血；牛膝、杜仲补肝肾、强腰膝；白术补气健脾；甘草调和药性之效。全方共奏活血化瘀、补气益肾之效。本研究得出，活血补肾汤可有效改善早期股骨头坏死患者血液流变学，促进股骨头血液循环，可能与独活抗血小板聚集[12]、熟地黄促血细胞生成[13]作用有关。股骨头炎症改变为股骨头坏死重要病理基础[14]。研究发现，补肾活血汤可有效降低骨关节炎大鼠关节积液炎症因子水平[15]，与本研究结果一致。本研究还得出，联合治疗有可能通过抑制骨吸收、提高骨形成增加股骨颈、股骨粗隆和股骨Wards三角区骨密度。

综上所述，活血补肾汤联合自体髂骨打压植骨在早期股骨头坏死保髋治疗中的近期效果良好，可有效缓解关节疼痛、改善血液流变学、减轻炎症反应、增加股骨头骨密度。本研究仍存在不足之处：（1）随访时间较短，无法评估远期疗效。（2）仅对早期患者进行研究，对中晚期患者疗效尚不明确。拟在今后研究中延长随访时间，并观察中晚期患者疗效。