肾癌胃转移1例

李灵敏,刘晓峰

【提要】 肾癌胃转移在临床上比较少见(0.2%～1.7%)，大部分肾癌发生胃转移时间特别长，而且很有可能被忽视，尤其是在行胃镜检查时，内镜医师可能不知原发病，更容易被忽视。本文报道了1例肾癌胃转移患者的诊治情况，回顾以往报告的病例，以期对该病有更好的认识，避免误诊。

转移性胃癌是少见的继发性肿瘤，发生率极低(约0.2%～1.7%)[1-2]，但随着医疗技术水平的提高，各种各样新的抗肿瘤治疗药物延长了患者的生存期，恶性肿瘤的生存期延长，发生率有可能会增加。我国以肺癌、乳腺癌、黑色素瘤转移至胃较为常见，肾癌胃转移相对罕见。目前国外报道50余例，国内报道7例，结合我科诊断的一例，希望能提高对胃转移癌诊治的认识，以避免漏诊和误诊。

1 病历资料

患者男性，62岁，因“上腹不适数日”于2019年4月到我院门诊行胃镜检查，血常规、凝血未见明显异常。胃镜检查示：胃体至胃底多处直径约2～8 mm大小不等火山口样隆起，表面发红或糜烂(图1)。病理回示：胃转移肾透明细胞癌，免疫组化示：Pax-8(+)、CK(+)、Vimentin(+)、P53(+)、CD56(-)、CK7(-)、Syn(-)、CgA(-)、CK20(-)、CDX-2(-)、Ki-67(约30%+)(图2)。追问病史2016年5月因查体时发现尿常规潜血2+，在我院行上腹CT发现右肾肾癌，遂于2016年5月15日我院泌尿外科行右肾全切术，术后病理示右肾透明细胞癌，侵至被膜，未累及肾盂，输尿管切缘未见癌，肾上腺组织未见癌。免疫组化：CK(+)、P504S(+)、CD10(+)、Vimentin(弱+)、CK7(-)、P53(散+)、Ki-67(约8%+)。2018年9月前额发现4 cm肿物，质硬，行颅脑CT考虑为转移性病变，于我院放疗科行放疗治疗，并口服索拉非尼。2019年4月行胃镜检查发现肾癌胃转移后，改为口服阿昔替尼，随访至笔者2020年8月投稿时仍存活，患者一般情况良好。

图1 肾癌胃转移的内镜图 胃体至胃底见多处直径约2～8 mm火山口样隆起，表面发红或糜烂

图2 肾癌胃转移的活检病理图 A:HE染色×10倍放大，可见黏膜固有层内大量核异型细胞;B:HE染色×40倍，可见透明细胞浸润于胃腺体间，无腺体破坏；单个肿瘤细胞可见胞浆空泡，细胞核小，核膜不规则

2 讨论

肾细胞癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，组织学类型有3种，透明细胞癌、乳头状细胞癌和嫌色细胞癌。肾透明细胞癌是最常见的亚型，占所有肾脏恶性肿瘤的70%～80%，通常转移到肺、淋巴结、骨、大脑、肝脏，转移途径包括血行性、淋巴性、肾包膜、肾盂和输尿管途径，肾癌转移至胃比较少见[1]。检索国内外文献，以“Gastric metastasis, renal cell carcinoma”为关键词检索pubmed，国外报道50余例[3-11]。以“肾癌胃转移”关键词检索CNKI和万方数据库，国内报道7例[12-15]。国外第一例肾癌胃转移病人为Sullivan于1980年报道[16],以消化道出血为主要临床表现的69岁白人男性患者，在肾癌手术后1年发现胃转移病灶，表现为巨大息肉样易碎肿块，手术成功切除。国内最早的1例为2003年新疆医科大学陈鹏等报道[12]，2012年金博对病例回顾报道时患者仍健在[13]。肾细胞癌有远处转移的患者平均生存时间为13个月[17]，最长的病例报告是肾癌切除后23年发生转移[18]，只有邵安健报道的1例是胃转移灶外科手术切除后再发现肾癌原发灶[14]。目前的医疗技术和环境，临床上广泛使用CT等检查手段，再出现这种情况的可能性很小。

Arakawa[19]等报道了1例肾癌胃转移的病例，并统计了以往文献，其中54例(56个病变)发生肾癌胃转移，78%为男性，平均发病年龄为63岁，从发现肾癌到发生胃转移相对较为缓慢，平均时间为6.7年，转移灶直径平均为3.3 cm(0.5～7 cm)。本例患者从发现肿瘤到出现胃转移约为3年时间，其转移灶比文献报道的偏小，直径约2～8 mm。这可能与国内胃镜检查较国外普及有关，本例患者并无出血等特殊表现，仅有上腹不适表现即在门诊行胃镜检查，更有利于早期发现病变。文献报道的已知的组织学类型均为肾透明细胞癌。肾细胞癌转移到胃的机制通常是血行扩散到粘膜下层，在粘膜下层有胃壁的终末动脉。胃转移最常见于胃体中部，其次是胃体上部[20]，这与胃血管形成有关，即胃左、右动脉与胃网膜动脉吻合导致血流停滞。在胃蠕动和重力效应的作用下，当实体瘤通过血液运行到粘膜或粘膜下层形成轻微肿块，如果肿瘤进一步生长，膨出至管腔侧，则出现息肉样、溃疡样等外观。

在临床症状方面而言，少数病人并无消化道相关症状，大多数病人以消化道出血作为主要症状而进行胃镜检查。内镜下表现形态不一致，包括呈息肉样病变、溃疡性病变、轻度糜烂。息肉病变常伴有出血，可能与肾透明细胞癌为血管性肿瘤有相关性[20]。约50%的病变在胃镜下表现为火山口样隆起，顶端溃疡，可描述为“牛眼征”或“火山口”样溃疡，这与转移灶主要转移至粘膜下层有关[21]。转移部位肿瘤的形态与原发肿瘤的形态有相似性，这可能与肿瘤具有模拟其起源的脏器的构造和功能有关[1]。内镜下的表现与神经内分泌瘤不易鉴别，诊断不太明确时，需适当结合免疫组化标记。

转移性肾癌的治疗方式包括手术、立体定向放疗、介入治疗、靶向药物、免疫治疗等，董培等对168例转移性肾癌的治疗进行了统计，结果表明，靶向药物、局部放疗和外科手术，联合免疫抑制剂治疗组5年生存率为57%，而单纯靶向药物治疗组5年生存率为12%[22]。本例患者发现胃转移后未再考虑外科手术，而口服阿昔替尼(VEGF受体络氨酸激酶抑制剂的分子靶向药物)回访至今一般状况良好。抑制肿瘤血管的生成能够在很大程度上抑制肿瘤的生长和肿瘤的转移[23],阿昔替尼高选择性地抑制血管内皮细胞生长因子受体酪氨酸激酶的活性，阻断血管内皮细胞生长因子与其受体结合，抑制肿瘤血管生成[24]。肾细胞癌对于免疫治疗及抗血管生成治疗药物具有良好的疗效。对于肾癌胃转移的患者，虽然发病率低，缺乏大样本的系统分析，结合我科的这例患者情况，积极治疗对改善患者生存预后还是可观的。