不同时机血管内介入栓塞术治疗Ⅰ～Ⅲ级颅内动脉瘤破裂的临床疗效

沈 寻 贾建文 王文蕾 秦怀海

1 应急总医院神经外科，北京 100028

2 首都医科大学附属北京朝阳医院神经外科，北京 100020

颅内动脉瘤（intracranial aneurysm，IA）是指由各种原因导致颅内动脉扩张所形成的一种瘤样突起，是颅内动脉异常扩张的常见表现[1-3]。IA破裂是蛛网膜下腔出血的一项主要诱因，具有较高的致残率和致死率，患者多遗留不同神经功能缺损的症状[4-6]。目前，IA破裂主要通过手术进行治疗，其中，开颅夹闭术与血管内介入栓塞术是临床常用的两种术式[7]。开颅夹闭术能够释放蛛网膜下腔的脑脊液，改善颅内血管痉挛，复发率极低。血管内介入栓塞术具有创伤小、安全性高、术后易恢复等优势。临床上将IA分为五级，其中，无明显症状为Ⅰ级；可见明显的头痛及颈中肌肉僵硬但无神经功能缺损为Ⅱ级；在Ⅱ级基础上合并嗜睡及意识障碍，出现轻微神经功能缺损为Ⅲ级；在Ⅲ级基础上出现木僵、单侧肢体麻木、自主神经系统功能障碍与去大脑强直为Ⅳ级；处于深度昏迷、呼唤无反应、接近死亡为Ⅴ级。Ⅰ～Ⅲ级属于低级别IA，术后多可获得较为理想的预后。部分患者因客观原因于发病后72 h后接受手术治疗，但也有部分患者具备选择手术时机的机会。发病后72 h内患者的血管痉挛较活跃，此时行血管内介入栓塞术易引发术中出血，但有利于减轻脑与神经组织细胞损伤，对于改善患者的预后具有积极作用，且腰椎穿刺术、扩容药物等能够改善患者早期血管痉挛[8]。因此，血管内介入栓塞术治疗Ⅰ～Ⅲ级IA破裂虽然具有良好的效果，但关于其应用时机目前尚无统一定论。本研究对应急总医院收治的不同时机行血管内介入栓塞术治疗的Ⅰ～Ⅲ级IA破裂患者的临床资料进行了对比分析，以期为今后该类患者介入治疗时机的选择提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2021年1月于应急总医院接受血管内介入栓塞术治疗的Ⅰ～Ⅲ级IA破裂患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）经数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等医学影像学检查确诊；（3）Hunt-Hess分级[9]为Ⅰ～Ⅲ级，且符合《颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识（2013）》[10]中相关介入治疗标准；（4）行血管内介入栓塞术治疗；（5）相关临床资料完整。排除标准：（1）复发性IA；（2）合并多脏器功能衰竭；（3）处于妊娠期、哺乳期；（4）处于传染性疾病急性期或其他重大创伤、手术后恢复期；（5）同时采用两种及以上治疗方法。根据纳入、排除标准，最终共纳入79例Ⅰ～Ⅲ级IA破裂患者，根据治疗时机的不同将患者分为两组，将在发病后72 h以内（含72 h）接受治疗的47例患者作为观察组，将在发病72 h后接受治疗的32例患者作为延迟组。观察组中，男性26例，女性21例；年龄42～69岁，平均（57.32±5.62）岁；Hunt-Hess分级：Ⅰ级14例，Ⅱ级21例，Ⅲ级12例；病灶位置：前交通动脉瘤6例，后交通动脉瘤9例，大脑前动脉13例，大脑中动脉11例，大脑后动脉8例。延迟组中，男性18例，女性14例；年龄41～68岁，平均（57.28±5.71）岁；Hunt-Hess分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级14例，Ⅲ级8例；病灶位置：前交通动脉瘤4例，后交通动脉瘤6例，大脑前动脉9例，大脑中动脉7例，大脑后动脉6例。两组患者的性别、年龄、Hunt-Hess分级和病灶位置比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者均采用血管内介入栓塞术进行治疗。行全身麻醉后，给予肝素2500～3000 U肝素，静脉滴注。常规消毒铺巾后，按照Seldinger法行经皮穿刺，经右股动脉推送6 F导管达左侧颈内动脉、右侧颈内动脉、左侧椎动脉、右侧椎动脉内。先行常规造影检查，定位IA，观察IA的直径、形态等，随后行DSA检查，以确定观察动脉腔、瘤颈的最佳位置及角度，同时显示球管的位置。于清晰显示动脉瘤、载瘤动脉、导引导管头端路图的引导下，采用微导丝引导支撑，将微导管口置入IA的瘤颈内。选用直径稍大于IA直径的弹簧圈，经微导管将其送入瘤腔并于瘤腔内成篮，在造影下确定成篮后，解脱弹簧圈，调整微导管的位置至瘤颈与瘤顶中央的1/3处，由内向外填塞动脉瘤，至出现致密表现。术毕经DSA复查动脉瘤填塞完成后结束手术。对穿刺点行按压止血，加压包扎，嘱患者平卧8 h；术后第2天视患者情况确定是否给予治疗性腰椎穿刺或腰大池引流。术后第3天行颅脑计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查，确定无再出血等症状后于术后第6～7天可出院。

1.3 观察指标

（1）依据术毕DSA检查结果，比较两组患者的栓塞效果。以IA内无造影剂为完全栓塞；以单侧动脉可见少量造影剂残留为单侧少量残留；以IA颈部存在少量造影剂残留为瘤颈残留；以IA内可见明显造影剂充盈为IA充盈。以IA充盈为栓塞失败，其他各征象综合判定为栓塞成功。（2）比较术前及术后3 d两组患者的血清神经与血管相关标志物[半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（cystatin C，Cys-C）、神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）、中枢神经特异性蛋白100-β亚型（beta subunit of specific protein S100 protein，S100-β）、基质金属蛋白酶9（matrix metalloproteinase 9，MMP9）、内皮 素-1（endothelin-1，ET-1）]水平、血清炎性因子[肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）]水平。采集患者静脉血样6 ml，使用离心机分离血清后，按照免疫比浊法检测Cys-C水平，按照酶联免疫吸附法检测NSE、S100-β、MMP9、ET-1、TNF-α、IL-6、CRP水平。（3）统计并比较两组患者术中出血量、术后并发症的发生率。（4）出院时，依据改良Rankin量表[11]对两组患者的临床疗效进行评分。Rankin量表共分为0～6级，0级为无神经功能障碍，日常生活正常；1级为仅有轻微神经功能障碍，但不影响日常生活； 2级为轻度神经功能障碍，影响日常生活，但尚可自理；3级为中度神经功能障碍，需一些帮助，但可自己行走；4级为中重度神经功能障碍，无帮助下无法行走和自理，靠轮椅行走；5级为卧床不起，失禁，完全不能自理，需长期照护；6级为死亡。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验、连续校正χ2检验或Fisher确切概率法。等级资料的比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 栓塞效果的比较

观察组患者的栓塞成功率为95.74%（45/47），高于延迟组患者的78.13%（25/32），差异有统计学意义（χ2＝4.240，P＝0.039）。（表1）

表1 两组患者的栓塞情况

2.2 血清神经与血管相关标志物水平的比较

术前，两组患者的Cys-C、NSE、S100-β、MMP9、ET-1水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d，两组患者的Cys-C、NSE、S100-β、MMP9、ET-1水平均低于本组术前，且观察组患者的Cys-C、NSE、S100-β、MMP9、ET-1水平均明显低于延迟组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 手术前后两组患者血清神经与血管相关标志物水平的比较（±s）

表2 手术前后两组患者血清神经与血管相关标志物水平的比较（±s）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

指标 时间 观察组（n＝47）延迟组（n＝32） t值 P值Cys-C（mg/L）术前 47.15±5.82 46.92±5.71 0.1740.862术后 13.51±6.78* 19.26±8.13* 3.4200.001 NSE（μg/L）术前 28.12±3.43 28.04±3.31 0.1030.918术后 20.42±3.92* 23.96±4.17* 3.835＜0.01 S100-β（ng/ml）术前 1.18±0.03 1.17±0.02 1.2540.214术后 0.67±0.01* 0.85±0.02*50.384＜0.01 MMP9（μg/L）术前717.15±32.03716.78±31.25 0.0500.961术后386.97±21.62*461.36±26.34*13.736＜0.01 ET-1（pg/ml）术前 36.09±4.11 35.96±3.57 0.1450.885术后 17.18±2.98* 22.05±3.06* 7.051＜0.01

2.3 血清炎性因子水平的比较

术前，两组患者的TNF-α、IL-6、CRP水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d，两组患者的TNF-α、IL-6、CRP水平均高于本组术前，且观察组患者的TNF-α、IL-6、CRP水平均明显低于延迟组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表3）

表3 手术前后两组患者血清炎性因子水平的比较（±s）

表3 手术前后两组患者血清炎性因子水平的比较（±s）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

指标 时间 观察组（n＝47）延迟组（n＝32） t值 P值CRP（mg/L）术前 4.41±1.28 4.37±1.25 0.124 0.901术后 5.98±1.43* 8.46±1.59* 7.207 ＜0.01 TNF-α（pg/ml）术前 10.51±1.50 10.47±1.48 0.117 0.907术后 14.58±1.96* 24.69±2.16*21.588 ＜0.01 IL-6（pg/ml）术前 11.52±1.31 11.49±1.28 0.101 0.919术后 17.74±1.89* 23.92±2.09*13.639 ＜0.01

2.4 术中出血量与术后并发症发生情况的比较

两组患者的术中出血量与术后意识障碍、肢体活动障碍、脑积水发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者术后再出血的发生率低于延迟组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 两组患者术中出血与术后并发症发生情况的比较[n（%）]

2.5 临床疗效的比较

观察组患者的临床疗效优于延迟组患者，差异有统计学意义（Z＝1.987，P＝0.047）。（表5）

表5 两组患者的Rankin 分级情况[n（%）]

3 讨论

目前，IA的发病机制尚未完全清晰，临床上普遍认为IA的发病机制与患者的先天因素、后天病变所致颅内动脉壁发生的退行性病变相关[12-14]。IA具有较高的致残率与致死率，尤其是当其发生破裂后病情进展迅速，应及时给予治疗[15-16]。目前，主要采用手术治疗IA破裂。血管内介入栓塞术是IA破裂的主要微创术式，具有疗效确切、微创、术后易恢复等优势[17]。但关于手术时机的选择尚存在一定争议，认为应延迟行血管内介入栓塞术治疗的原因主要是IA破裂出血后可诱发颅内动脉痉挛，可在一定程度上影响介入导管的操作准确性，从而导致栓塞失败[18-19]。但血管痉挛的发生包括急性反应期与慢性反应期。急性反应期为破裂出血后的若干分钟以内且持续时间较短，不易被发现，而慢性反应期为破裂出血的3 d，持续时间较长。因此，通过完善术前检查确定患者未处于血管痉挛的急性期，则可在保障栓塞效果的前提下开展栓塞术。延迟开展栓塞术时，病情进展至血管痉挛的慢性期，此时凝血块溶解、血红蛋白释放，行栓塞操作会对血管造成刺激，加重血管痉挛程度，特别动脉痉挛可影响导丝的正常推进，从而影响栓塞效果。另外，延迟施术可致患者脑组织的损伤加重，不利于患者术后神经功能的恢复。

本研究结果表明，观察组患者的栓塞成功率高于延迟组患者，提示发病后72 h以内施术能够提高Ⅰ～Ⅲ级IA破裂患者的栓塞成功率。马修尧等[20]的研究认为早期与超早期行栓塞术治疗高级别IA破裂可获得更为良好的疗效，与本研究的结论可相互支持。本研究中，两组患者的Cys-C、NSE、S100-β、MMP9、ET-1水平均低于本组术前，且观察组患者的Cys-C、NSE、S100-β、MMP9、ET-1水平均低于延迟组患者，提示发病后72 h以内施术可有效减轻Ⅰ～Ⅲ级IA破裂患者的血管与神经功能损伤，并可更好地预防血栓形成。TNF-α、IL-6、CRP均是临床上常用的促炎因子，IA破裂与栓塞术损伤均可诱发炎性反应，使TNF-α、IL-6、CRP水平异常升高。本研究结果提示发病后72 h以内施术能够有效减轻Ⅰ～Ⅲ级IA破裂患者的炎性反应，这与早期施术有效减轻了患者脑组织、血管及神经组织的损伤有关。本研究亦发现，发病后72 h以内施术能够降低Ⅰ～Ⅲ级IA破裂患者的术后再出血发生率。两组患者其他术后并发症的发生率并无统计学差异，提示发病后72 h以内施术安全可行。通过出院前对比可知，观察组患者的临床疗效优于延迟组患者，提示发病后72 h以内施术可提高血管内介入栓塞术的临床疗效。

综上所述，发病后72 h以内采用血管内介入栓塞术治疗Ⅰ～Ⅲ级IA破裂，可提高栓塞效果和临床疗效，主要是通过减轻患者炎性反应，改善患者神经、血管、脑损伤等机制发挥这一作用，并可降低术后再出血发生率，手术时机的选择安全可行。