血管外科病变检验中危急值的临床应对与处理分析

曾 梦 黄 靖 刘晓艳 赵纪春

四川大学华西医院血管外科，四川 成都 610041

危急值是指当患者处于危险边缘，实验室检查结果会出现明显异常；若能够及时针对这些异常情况进行干预与处理，患者的病情可能会得到明显改善；若未及时进行干预与处理，患者可能会失去最佳的治疗机会，甚至危及生命[1-2]。2007年，由中国医师协会发布的关于患者安全的目标，明确提示了各医院根据自身情况设计和制定相应的危急值报告项目和其他相应参考文件的范围[3]。2009年，中国医师协会在此基础上重申了对于建立相应危急值报告制度的必要性及重要性[4]。危急值事关患者生命，不仅是衡量一个医院治疗管理水平的重要内容，还会提升患者的满意度。危急值处理及时、准确，对医师、护士、检验科人员均是较大的挑战[5]。本研究对住院患者的危急值进行了分析，总结了血管外科围手术期危急值的常见种类及处理方式，为改善血管外科危急值的处理流程及提高效果提供了必要的理论支持，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年5月至2021年5月四川大学华西医院收治的血管外科疾病患者临床资料。纳入标准：（1）年龄20～85岁；（2）根据国际疾病分类法（international classification of disease，ICD）诊断为腹主动脉瘤、主动脉夹层、下肢闭塞性动脉硬化、颈动脉狭窄、颈动脉体瘤、深静脉血栓形成、血管损伤而住院的患者。排除标准：危急值结果回报时因手术、转科、出院、死亡或其他事故等原因而未于本院接受住院治疗。根据纳入、排除标准，共纳入852例患者。852例患者中，按照ICD-10的诊断标准共纳入535例患者，主要排除了静脉曲张患者。将与危急值相关的并发症研究结果纳入535例患者中，其中危急值报告患者共206例。

1.2 处理方法

出现危急值后，检验科首先需要进行复核，确保结果的完整性和准确性，由医院信息系统（hospital information system，HIS）系统将危急值及时发送给临床科室，同时立即通过手机或邮件的形式通知患者及其所在科室，并在《危急值结果登记本》上进行详细记录。临床医务人员在第一时间接到危急值报告后，需按照要求将结果按照《危急值结果登记本》的内容详细登记，登记内容包括危急值结果、接听双方的姓名及胸牌号。临床科室接到危急值报告后，必须紧急通知主管医师或值班医师，主管医师或值班医师在收到报告后，首先根据患者病情及检验结果的准确性和真实度，判断检验结果是否属于假危急值，立刻做出相应的诊疗和处理措施，同时将病程报告上级医师，并于6 h内书写病程记录。若认为此危急值结果与临床表现存在不符或标本采集存在问题，则应再次进行审核与复查[6]。若未进行处理，应写明原因。

1.3 观察指标

收集患者的一般资料，分析患者的基本信息及危急阈值的分布情况，包括危急值的类型、数据、分布情况、临床处理时间等，以及其他与危急值相关的并发症。对于住院患者危急值与其他并发症发生的相关性，需由医护人员共同判断。若并发症是住院患者于治疗期间、危急值结果报告之前发生的，且治疗期间患者的危急值经过处理后，并发症消除，被认为可能是与治疗期间危急值有关的并发症[7]。

1.4 统计学方法

采用描述性统计学方法，计数资料以n表示；计量资料以（±s）表示。

2 结果

2.1 基本信息与危急值分布情况

535例患者的基本信息及危急阈值的分布中，男性366例，女性169例；年龄20～85岁，平均（42.0±18.6）岁；腹主动脉瘤124例，主动脉夹层68例，下肢闭塞性动脉硬化264例，颈动脉狭窄38例，颈动脉体瘤18例，深静脉血栓形成10例，血管外伤13例。535例患者中，报告危急值的患者206例，包括血钾异常101例，血糖异常12例，血钠异常8例，肌钙蛋白水平异常37例，活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）异常30例，其他18例。（表1）

表1 535例患者的危急值分布情况

2.2 与血管外科疾病相关的危急值处理

852例患者中，按照ICD-10的诊断标准共纳入535例患者，主要排除了静脉曲张患者。535例患者中，危急值报告患者共206例。与血管外科疾病密切相关的危急值报告患者188例，与血管外科疾病非密切相关的危急值报告患者18例，包括血小板和血红蛋白异常11例，血培养、痰培养及分泌物培养阳性7例。与血管外科疾病密切相关的危急值中，血钾异常101例，其中临床处理时间≤15 min 87例，大于15 min且小于30 min 3例，30～60 min 2例，经反复检验后判断为假危急值9例；血钠异常8例，其中临床处理时间≤15 min 4例，大于15 min且小于30 min 2例，30～60 min 1例，经反复检验后判断为假危急值1例；血糖异常12例，其中临床处理时间≤15 min 8例，大于15 min且小于30 min 2例，30～60 min 1例，经反复检验后诊断为假危急值1例；肌钙蛋白水平升高37例，其中临床处理时间1～2 h 2例，根据患者病情可以暂时或无需处理35例；APTT异常30例，其中临床处理时间1～2 h 5例，根据患者病情而暂时不一定需要立即处理25例。在全部危急值中，临床处理时间≤15 min 99例；经再次收集标本并进行复查后认定为真实危急值者11例；根据患者的病情不同可以至少处理60例（肌钙蛋白水平升高及APTT延长当时不处理）。各项危急值的分布和临床处理时间见表2。

表2 血管外科疾病相关危急值的临床处理次数

2.3 危急值相关血管外科并发症发生情况

535例患者中，发生与危急值有关的并发症患者28例，其中，心律失常22例，肌力异常3例，低血糖3例。经治疗后，并发症均已完全消失且未再出现。

3 讨论

危急值出现的频率及相关研究在不同的医院及科室有所不同，但某些指标存在相似之处。有研究发现血小板计数、血钾异常在所有与血管外科相关的危急值项目中的发生率位于前两位[8]，也有研究认为血钾、血糖、血小板计数、血钠是最常见的与血管外科相关的危急值项目[9]。而四川大学华西医院血管外科收治的病例以腹主动脉瘤、主动脉夹层、下肢闭塞性动脉硬化、颈动脉狭窄、累及血管的腹膜后肿瘤、血管创伤、深静脉血栓形成为主，这些病变均可导致血钾浓度发生变化。本研究中，血钾的危急值报告最多，占49%。

钾元素是机体中含量较高的物质，均匀地分布于人体的肌肉、神经和血细胞中，与细胞外物质进行交换，以便于维持人体血液和体内的酸碱平衡，同时维持体内的水分平衡和渗透压稳定。钠、钾、氯最重要的作用是维持水分和酸碱度的平衡状态。长期饮食中缺钾的患者，会出现心律失常、神经传导异常、恶心、呕吐等症状。高钾血症会导致人体心肌细胞的兴奋性减退，传导系统受到阻滞，严重者可立即发生心脏停搏[10]。在血管外科围手术期患者的治疗过程中，通常涉及利尿、补钾等的药物相关治疗，但这些药物相关治疗可能会直接导致患者出现继发性的低血钾或高血钾危急值，因此，围手术期对血管外科疾病患者的血钾情况进行监测具有重要意义，尤其是对主动脉疾病患者。在四川大学华西医院血管外科的手术患者中，很多患者是伴随着糖尿病而发生的基础性疾病，故在围手术期调节血糖的能力有限，血糖异常成为了常见的一类危急值，甚至有些患者会因处理不当而出现酮症酸中毒和昏迷。钠不仅对人体神经元与肌肉的组织机构和生理功能发育起着重要的指导作用，还保证了神经元与肌肉之间的物质交换及传递，同时保证了细胞内外的酸碱平衡，稳定内环境。钠对糖代谢、能量代谢、心脏功能、血压稳定的正常维持具有重要作用，但常因考虑术中出血量而补液不当，从而导致低钠血症或高钠血症发生，因此，围手术期血管外科相关疾病患者的血清钠水平应引起临床医师的特别关注。

危急值是体现患者病情变化的重要指标。在围手术期，血管外科相关疾病患者各种电解质的变化及血糖、肌钙蛋白水平的异常均可导致相应的并发症发生。在血管外科，以心律失常、谵妄、急性心肌梗死、低血糖昏迷等并发症较为常见。本研究按照ICD-10的诊断标准共纳入535例患者，排除了静脉曲张患者，与危急值相关的并发症患者共28例，通过对危急值积极进行处理后，这些相关并发症消失且未再出现。在血管外科的临床工作中，并发症的发生不可避免，但若围手术期进行积极干预，可以提高患者围手术期的安全性。

本研究中，血管外科专业医护人员在接到高浓度血钾危急值报告后的1 h内及时进行了处理，说明血管外科专业医护人员熟练掌握了关于血管外科相关疾病患者高浓度血钾危急值的处理方法。在101例患者的高血钾危急值报告中，有87例患者于15 min内及时接受了干预，提示目前在血管外科围手术期的管理中，临床危急值管理制度和应变处置工作流程虽然较为完善，但仍然存在一些不足之处，存在一定的提升空间。目前，可从以下4个方面出发来提高医护人员针对血管外科围手术期危急值的处理时效，提高医护人员对危急值处理流程与原则的掌握水平，尤其是针对常见危急值的处理：（1）规范标本采集操作流程，减少经手的时间，以确保样本数量可靠，减少因操作不当而导致的假危急值，还需要定期改进和更正危急值的记录与报告系统；（2）为了保证危急值管理体系的完善和执行，应该不间断地对在校进修生、规培学院毕业生及其他实习生定期进行培训和学习，并对相应知识点进行考核和梳理；（3）建立计划（plan）-实施（do）-检查（check）-处理（action）（PDCA）管理工作流程，以临床检验科的信息及通知记录等资料为主要依据，追溯科室对于血管外科危急值的处理及干预记录，检查病程中的危急值记录情况是否及时、是否具有真实性，同时要求科室固定专业人员建立血管外科的医疗和干预质量自查监督表，定期向相关专业技术人员报告督查工作情况，整改并提出整改后的建议及奖惩；（4）提高血管外科医护人员对血管外科常见疾病的认知，根据患者的病情变化及时给予积极的干预，减少和尽量规避血管外科围手术期危急值的发生；需要认识到并非所有危急值均应立即处理。有研究认为危急值主要存在以下三种情况：（1）真危急值；（2）假危急值；（3）非危急性的危急值[11]。必须通过诊断判定患者的病情变化，对于血糖和电解质紊乱等出现严重危急值的情况进行报告，尽量于1 h内及时进行处理，基本上均属于真危急值；对于与检出患者的临床症状不符或复查无明确异常的危急值，无必要进行处理，称为假危急值。假危急值的产生与多种影响因素密切有关[12]。研究表明，实验室样品的检测误差为45%～70%，主要是由于实验室样本不完全合格而造成的[13]。由此可见，实验室样本取样的准确性和工艺制备方面的把控是整个实验过程中质量和安全保证的一个重要环节[14]，对标本采集的准确性和控制危急值问题至关重要；肌钙蛋白水平已经成为心肌损伤的重要诊断指标，很多血管外科围手术期患者均需要进行一次冠状动脉造影检查，甚至安置冠状动脉支架，肌钙蛋白水平会出现升高，但随着时间的延长，肌钙蛋白水平则可能会逐步恢复正常，因此，对于肌钙蛋白水平的危急值，大部分血管外科医师认为若患者无明确的心肌梗死症状，且所有患者均已经处于主动脉或下肢动脉接受手术后的早期阶段，临床上，该危急值被认为应当归纳为非危急的危急值的范畴，仅起到提示和警示的效果，可以以观察为主[15-20]。

综上所述，随着中国血管外科事业的发展，血管外科围手术期危急值的重要性越来越受到关注。血管外科医护人员在围手术期内应增强对血管外科常见疾病相关并发症的预防和应急处理能力，完善危急值出现后的报告和处置程序等，并且对患者有针对性地实施危急值知识的宣传和教育；加强对围手术期患者膳食和治疗用药的监控；从一定程度上减少，甚至尽量规避危急值出现，尤其是血管外科的常见危急值。对于血管外科患者和医护人员，更应该熟练掌握电解质紊乱和肌钙蛋白等的危急值及与血管外科密切相关疾病危急值相关并发症的诊断和临床干预，从而实现疾病治疗质量的改进和围手术期安全性的提高。

各级医院血管外科的临床医护人员不仅应高度重视危急点数值的及时甄别，提高危急值的及时应变和应急处理控制能力，同时还应研究建立一套较为完善的各级血管医学外科专业临床危急点数值的甄别管理体系和规章制度，以及危急值甄别记录和应急处理控制工作具体流程，同时要求充分、准确地掌握患者血钾、血糖、血钠、肌钙蛋白、凝血酶的持续时间等危急值，以及与专业密切相关的基本知识点，以便于保证能够及时有效地采取正确危急值的处理措施，更加科学、精细化地进行紧急处理，实现外科医护人员服务质量的改进和临床技术的提高。