碘伏对结核性脓胸手术患者术后炎性因子水平及深静脉血栓形成的影响

李姿健 闫国荣 高晶晶 侯瑞鸿

1 河北省胸科医院胸外科，河北 石家庄 050000

2 河北医科大学第一医院放射科，河北 石家庄 050000

结核病是一种全球范围内的常见传染性疾病，也是单一感染源的一个主要原因，具有较高的病死率[1-3]。结核感染可发生于脑、肺、骨骼等诸多部位和器官，其中以肺结核最常见[4-5]。结核性脓胸（tuberculous empyema，TE）是由结核性胸膜炎发展形成的胸腔化脓性病变，属于肺外结核的一种常见疾病[6-8]。随着病情的进展，TE患者可见胸廓塌陷、脊柱弯曲等表现，从而导致肺部压迫，引起呼吸功能受限、活动耐力下降，导致肺功能损伤，对患者的生活质量造成严重影响。保守治疗TE虽然可在一定程度上控制结核在体内的传播，但难以从根本上解除患者呼吸功能受限、肺功能下降等症状。手术治疗是根治TE的重要方式。但由于患者呼吸功能异常且有严重的炎性反应，手术治疗亦属于有创性治疗，术中会存在一定的出血情况，从而使患者术后处于血液高凝状态，易诱发深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）。为了更好地控制TE患者的术后炎性应激反应，本研究探讨了术中采用碘伏冲洗和常规清晰的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月至2021年1月河北省胸科医院收治的TE手术患者的临床资料。诊断标准：第8版《外科学》[9]中TE相关标准。治疗标准：《肺结核诊断和治疗指南》[10]中TE手术治疗标准。纳入标准：（1）经医学影像学检查、实验室检查结合患者临床表现确认符合上述诊断标准，且经术后病理学检查确诊为TE患者；（2）行胸膜纤维板剥脱术联合结核病灶清除术治疗的患者；（3）结核病情稳定，无结核中毒症状；（4）年龄≥18岁的患者。排除标准：（1）术后转院或术后未到院复查的患者；（2）合并心、脑、肾、肝功能异常或重症疾病的患者；（3）处于心脑血管不良事件急性期，合并其他创伤或处于其他外科手术后14 d内的患者；（4）合并恶性肿瘤的患者；（5）合并其他感染性疾病的患者；（6）有静脉手术史的患者；（7）合并周围血管病变的患者；（8）有免疫功能异常、凝血功能异常、疼痛阈值异常、酗酒史、吸毒史的患者。根据纳入、排除标准，最终共纳入76例TE患者，并根据术中冲洗方式的不同将患者分为常规组（采用常规术中清洗）和碘伏组（采用碘伏术中冲洗），每组38例。常规组中，男性28例，女性10例；年龄21～68岁，平均（45.67±5.03）岁；合并症：2型糖尿病5例，慢性阻塞性肺疾病6例，慢性哮喘3例。碘伏组中，男性27例，女性11例；年龄21～69岁，平均（45.74±5.12）岁；合并症：2型糖尿病6例，慢性阻塞性肺疾病5例，慢性哮喘4例。两组患者的性别、年龄和合并症比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 碘伏组

全身麻醉下施术。根据术前医学影像学资料，辅助患者取左侧或右侧卧位；常规消毒铺巾。根据患者病灶位置做切口，逐层打开至肌层，打开肋间肌，于胸膜外钝性分离增厚的壁层胸膜，采用纱布填塞止血，置入切口保护器，放置肋骨牵开器，打开增厚的壁层胸膜达脓腔，清除脓液与干酪样坏死组织，彻底清除后取出纱布，去除增厚的壁层胸膜。切开增厚的脏层胸膜，上提并游离剥除病变处胸膜，随后游离松解，并去除膈面与肋膈角处增厚的胸膜。将0.5%碘伏20 ml加入至500 ml生理盐水中稀释为碘伏冲洗液，以碘伏冲洗液冲洗胸腔，浸泡5 min后吸净碘伏冲洗液，再使用生理盐水充分冲洗胸腔。嘱麻醉师行吸痰并使患肺膨胀，评估肺表面漏气情况，取可吸收性组织加固材料置于漏气明显的肺组织处，于切口处留置胸腔闭式引流管。彻底止血、冲洗，逐层缝合切口。术后给予皮下自控镇痛（patient-controlled subcumneous analgesia，PCSA）。

1.2.2 常规组

手术方法与碘伏组完全一致，但术中不使用碘伏冲洗液冲洗与浸泡，仅使用生理盐水充分冲洗。术后镇痛方法与碘伏组方法完全一致。

1.3 观察指标

比较两组患者的术后恢复指标，包括引流管留置时间、术后疼痛程度[视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）]、术后镇痛药物用量、住院时间。统计并比较两组患者术后DVT与其他并发症（胸腔感染、气胸、切口愈合不良、局限残腔）的发生率及复发情况。观察两组患者术前及术后3 d的凝血功能指标、血清炎性因子水平。其中，凝血功能指标包括活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、D-二聚体（D-dimer，D-D）、血小板计数（blood platelet，PLT）；血清炎性因子包括白细胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。术后3个月复查时，比较两组患者的肺功能指标，包括第1秒最大呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）、第1秒用力呼气量占用力肺活量（forced vital capacity，FVC）百分比（FEV1/FVC）。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用连续校正χ2检验或Fisher确切概率法；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后恢复指标的比较

碘伏组患者的引流管留置时间、住院时间均明显短于常规组患者，术后镇痛药物用量明显少于常规组患者，术后VAS评分明显低于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者术后恢复指标的比较（±s）

表1 两组患者术后恢复指标的比较（±s）

组别 引流管留置时间（d） 术后VAS评分 术后镇痛药物用量（mg） 住院时间（d）常规组（n＝38） 6.21±0.67 2.19±0.26 132.46±8.37 15.74±1.59碘伏组（n＝38） 4.75±0.51 0.53±0.11 100.02±6.19 11.83±0.91 t值 10.689 36.247 19.209 13.157 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 术后DVT及其他并发症发生情况的比较

碘伏组患者DVT、胸腔感染、切口愈合不良的发生率均低于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者气胸、局限残腔的发生率及复发率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者术后DVT及其他并发症发生情况的比较[n（%）]

2.3 手术前后凝血功能指标的比较

术前，两组患者的APTT、PT、D-D水平、PLT比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d，两组患者的APTT、PT均长于本组术前，D-D水平、PLT均低于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后3 d，碘伏组患者的APTT、PT均明显长于常规组患者，D-D水平、PLT均明显低于常规组患者，差异均有统计学意义（t＝7.073、7.827、15.873、13.816，P＜0.01）。（表3）

表3 手术前后两组患者凝血功能指标的比较（±s）

表3 手术前后两组患者凝血功能指标的比较（±s）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与常规组术后3 d比较，bP＜0.01

指标 时间 常规组（n＝38）碘伏组（n＝38）APTT（s） 术前 26.81±2.93 26.78±2.84术后3 d 29.18±3.21a 34.57±3.43a b PT（s） 术前 9.21±1.52 9.18±1.50术后3 d 12.37±1.61a 15.27±1.62a b D-D（mg/L） 术前 1.04±0.12 1.06±0.11术后3 d 0.74±0.08a 0.52±0.03a b PLT（×109/L） 术前 452.61±25.68 453.06±26.12术后3 d 328.96±21.71a 263.75±19.37a b

2.4 手术前后血清炎性因子水平的比较

术前，两组患者的血清IL-8、TNF-α、CRP水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d，两组患者的血清IL-8、TNF-α、CRP水平均低于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.01）。术后3 d，碘伏组患者的血清IL-8、TNF-α、CRP水平均低于常规组患者，差异均有统计学意义（t＝27.191、22.326、19.109，P＜0.01）。（表4）

表4 手术前后两组患者血清炎性因子水平的比较（±s）

表4 手术前后两组患者血清炎性因子水平的比较（±s）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与常规组术后3 d比较，bP＜0.01

指标 时间 常规组（n＝38）碘伏组（n＝38）IL-8（ng/ml） 术前 44.78±2.91 45.09±3.15术后3 d 14.56±1.47a 7.34±0.72a b TNF-α（ng/ml） 术前 49.86±3.79 50.11±4.05术后3 d 15.29±1.56a 8.89±0.83a b CRP（mg/L） 术前 36.74±3.73 37.02±3.87术后3 d 14.95±1.52a 9.17±1.08a b

2.5 手术前后肺功能指标的比较

术前，两组患者的FEV1和FEV1/FVC比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，两组患者的FEV1、FEV1/FVC均较本组术前升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后3个月，碘伏组患者的FEV1、FEV1/FVC均高于常规组患者，差异均有统计学意义（t＝4.230、2.447，P＜0.05）。（表5）

表5 手术前后两组患者肺功能指标的比较（±s）

表5 手术前后两组患者肺功能指标的比较（±s）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与常规组术后3个月比较，bP＜0.05

指标 时间 常规组（n＝38）碘伏组（n＝38）FEV1（%） 术前 78.24±3.12 77.99±2.96术后3个月 89.65±8.41a 98.29±9.37a b FEV1/FVC 术前 0.69±0.12 0.68±0.11术后3个月 0.76±0.15a 0.85±0.17a b

3 讨论

TE是临床一种较为常见的结核感染性化脓性胸部炎性反应[11]，属于慢性胸膜腔感染，病程通常在3个月及以上[12-13]。TE患者可见胸膜异常增厚、粘连及纤维板形成，常规药物治疗的穿透性差，易出现无效腔，根治难度高[14-16]。手术治疗是根治TE的首选方式，但手术治疗属于有创性治疗，术中可有出血，因此易诱发术后炎性应激反应与凝血应激反应[17-18]。加之TE属于一种化脓性炎性反应，在其形成与进展的过程中，诸多炎性因子的表达水平升高，激活了PLT活性，白细胞及各种炎性反应产物、氧化反应产物等异常积聚，加之患者肺功能受损，使机体发生缺氧性损伤，从而加剧了血管内皮组织损伤，导致DVT的发生风险升高。因此，DVT是TE术后的常见并发症，也是高危并发症。发生DVT后，一旦深静脉内血栓脱落并随着血液循环系统进入肺部，则可引发肺栓塞，不仅进一步加重肺损伤，还可导致呼吸衰竭，直接危害患者的生命安全。部分TE患者对抗结核药物表现出不同程度的耐药性，因此，在术中提高对结核菌的灭活效率是TE手术的重要组成部分。常规术中清除胸腔脓液及其相关坏死组织后采用生理盐水冲洗，虽然能够彻底冲洗病变及周围部位，但其对结核菌的灭活能力有限，术后易复发，且易出现胸腔感染、手术创口感染而形成愈合不良等术后并发症。为此，本研究在术后采用碘伏溶液进行冲洗，以期提高术中灭菌效率。

碘伏为单质碘与聚乙烯吡咯烷酮的不定型结合物，具有杀菌谱广的优势，能够杀灭细菌的繁殖体、真菌、原虫与部分病毒。碘伏在诸多疾病的临床治疗中得到广泛应用，不但能够用于各种手术围手术期的皮肤、黏膜消毒，还可用于各种医疗机械的浸泡消毒等领域。本研究使用生理盐水对碘伏进行稀释，制备成碘伏冲洗液，于TE术中对患者的病灶处进行冲洗与浸泡，提高了灭菌效果。因此，患者术后炎性反应更为轻微，可辅助预防凝血功能亢进，从而降低了术后DVT的发生风险。雷璐敏和许欣琳[19]的研究认为胃癌术中采用碘伏冲洗腹腔可抑制脱落胃癌细胞的增殖能力，从而发挥辅助治疗胃癌的作用。既往研究多集中于碘伏的抗结核活性及手术常规消毒过程中的应用等方面。本研究于患者术中使用碘伏稀释制备的冲洗剂对胸腔进行5 min浸泡，随后吸净碘伏冲洗液，再使用碘伏冲洗剂进行彻底冲洗。这一操作能够加大碘伏与病灶的接触面积，延长碘伏作用时间，从而提高临床疗效。

本研究结果表明，碘伏组患者的引流管留置时间、住院时间均明显短于常规组患者，术后镇痛药物用量明显少于常规组患者，术后疼痛程度明显低于常规组患者；提示术中采用碘伏冲洗能够减少患者术后炎性渗出，减轻患者术后疼痛程度，促进患者术后恢复。本研究中，碘伏组患者DVT、胸腔感染、切口愈合不良的发生率均低于常规组患者，差异均有统计学意义；提示术中采用碘伏冲洗能够有效降低术后DVT的发生风险，减少术后并发症的发生率。应用碘伏冲洗剂进行术中浸泡与冲洗后，提高了结核菌的灭活效率，有效抑制了病灶炎性反应，并可拮抗术后应激炎性反应，从而减少手术位置的炎性渗出与水肿，促进了术后恢复，缩短了术后卧床时间；还可降低炎性反应诱发的免疫反应与血小板过度激活，从而多渠道地降低了术后DVT的发生风险。吕庆帮等[20]的研究认为腔镜肺大泡切除术后使用碘伏冲洗能够提高对气胸的治疗效果，这一研究结论与本研究结果可相互支持。另外，本研究结果显示，术后3 d，碘伏组患者的血清IL-8、TNF-α、CRP水平均低于常规组患者，差异均有统计学意义；提示碘伏冲洗能够减轻患者术后炎性反应程度，为降低术后DVT及其他并发症发生率、减轻凝血反应及促进患者术后恢复等奠定了良好的基础。本研究亦显示，术后3 d，碘伏组患者的APTT、PT均明显长于常规组患者，D-D水平、PLT均明显低于常规组患者，差异均有统计学意义；提示碘伏冲洗能够减轻患者术后凝血功能亢进，预防DVT发生。术后3个月，碘伏组患者的肺功能优于常规组患者；提示术中使用碘伏冲洗胸腔能够辅助改善患者的肺功能，对于根治TE具有重要的辅助作用。

综上所述，采用碘伏进行术中冲洗能够提高灭菌效果，减轻TE患者术后炎性反应，继而改善患者的血液高凝状态，降低术后DVT的发生风险，并可降低术后并发症的发生率，促进患者术后恢复，改善患者的肺功能，对提高患者生活质量具有重要的辅助作用。但本研究为回顾性研究，研究结果有待进一步验证。