间歇充气加压装置联合低分子肝素预防腹腔镜结直肠癌根治术后下肢深静脉血栓形成的临床研究

韩 磊 武雪亮 薛 军 屈 明 郭 飞 孙弟波 马力丰 郝 剑 章 燕

1河北北方学院附属第一医院血管腺体外科，河北 张家口 075000

2河北北方学院附属第一医院超声医学科，河北 张家口 075000

3张家口市万全区中医院普通外科，河北 张家口 075000

随着腹腔镜技术的广泛开展，腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的临床报道也日渐增多[1]。下肢DVT是腹腔镜结直肠癌根治术后较为严重的并发症，轻者可致残，丧失劳动力，重者可并发肺栓塞，甚至导致患者死亡[2]。研究表明，未接受血栓预防治疗的结直肠癌患者术后DVT发生率为30%，其中致命性肺栓塞发生率为1%[3]。低分子肝素在预防腹腔镜结直肠癌根治术后DVT方面具有良好作用，而近年来，间歇充气加压装置（intermittent pneumatic compression，IPC）的应用是术后预防DVT新手段[4]。本研究探讨低分子肝素联合IPC预防腹腔镜结直肠癌根治术后下肢DVT的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年6月至2019年5月河北北方学院附属第一医院行腹腔镜结直肠癌根治术的患者临床资料。纳入标准：（1）原发性结直肠癌患者；（2）术前筛检无下肢DVT；（3）既往无凝血功能障碍及肝肾功能障碍及无血栓栓塞性病史；（4）术前未使用影响凝血系统的药物；（5）临床资料及随访资料完整。排除标准：（1）术前凝血功能异常者；（2）术前接受新辅助放化疗；（3）复发性肿瘤或远处及腹腔广泛转移者；（4）有严重的心、肺、肾、肝功能障碍及代谢性疾病；（5）不能耐受手术者；（6）腿部严重畸形或严重的下肢闭塞性动脉硬化及其他缺血性疾病；（7）下肢皮肤破损使用保护套可能加重损伤者。根据纳入与排除标准，最终纳入130例患者。根据干预方式不同进行分组，分为观察组（n＝66）和对照组（n＝64）。两组患者临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05，表1），具有可比性。

表1 两组患者临床特征

1.2 方法

术前1 d，给予口服复方聚乙二醇电解质散1/3～1/2袋机械性肠道准备，口服肠内营养（1000 ml）；术日禁食水、行导尿术。患者入手术室后保持适宜的温度（22～24°C）和湿度（40%～60%）。根据肿瘤位置采用双腿外展平卧位、改良截石位，气管插管全身麻醉，建立二氧化碳气腹（压力12～15 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa），行5孔法操作，均严格遵循腹腔镜全直肠系膜切除术、全结肠系膜切除术原则进行，术中所输注液体和冲洗液均为常温，术野以外的身体覆盖双层大单，手术由同一团队医师完成。

观察组患者术前给予IPC治疗并于术中保持IPC。根据患者下肢周径选择合适的压力腿套的型号，装配IPC（该泵为6腔式阶梯序贯加压装置，包括6个腔室），将其中2个放于大腿上，4个放于小腿上。启动IPC，调节至“间歇压力”模式，系统自动有序地从脚踝到小腿，最后至大腿慢慢充气、加压，压力依次为45 mmHg、35 mmHg、30 mmHg，压力持续最长时间为11 s，让下肢深静脉排空，然后系统自动减压60 s，使整个静脉重新充盈。术后第1天患者下床后活动后行IPC治疗，每天3次，每次持续20 min，术后连续使用7 d或至出院。

对照组患者术后当天抬高下肢，鼓励、监督患者进行下肢缓慢屈伸，脚踝运动，翻身活动，多咳嗽、深呼吸。两组患者均术后第1天拔出尿管，鼓励患者下床，适量活动，根据情况逐渐恢复饮食，均在术后第3天晨时采集静脉血后开始皮下注射那曲肝素钙0.3 ml。

1.3 观察指标

两组患者分别于术前3 d，术后1、3 d晨时采集静脉血，使用全自动血液流变仪测量全血黏度（whole blood viscosity，Nbl）及高切变率下全血黏度（whole blood high shear viscosity，Nbh）]；采用全自动凝血分析仪定量检测凝血指标[活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、纤维 蛋 白 原（fibrinogen，Fib）、D-二 聚 体（D-dimer，D-D）]；采用血细胞分析仪测量血液流变学指标[血细胞比容（hematocrit，HCT）]。

术前3 d及术后1、3、7 d常规使用彩色多普勒超声检查，患者取仰卧位，静卧5～10 min，在腹股沟韧带股动脉搏动点的内侧找到股静脉和大隐静脉，然后在大隐静脉汇入股静脉处近心端1 cm处，用6.0～7.5 MHz探头检测患者股静脉直径和血流峰速度，并计算血流量和平均血流速度。检测由同一位超声医师完成，检测时超声探头与股总静脉的夹角尽量维持在50°。

下肢DVT检测，沿下肢静脉血管走行，应用彩色超声多普勒依次探查各静脉血管。观察静脉管腔是否变大、管壁是否光滑、管腔内是否有异常回声、管腔是否可被探头压瘪、彩色血流充盈情况、静脉频谱情况等，确定是否存在血栓形成。必要时行下肢静脉造影检查。观察并随访至术后4周，7 d后有症状者及时复查D-D、双下肢静脉超声，必要时复查下肢静脉造影。

每天观察患者术后双下肢是否肿胀，是否有沉重、疼痛感，对伴有下肢疼痛，尤其活动后加重者行体格检查，观察皮肤的色泽、压痛、足背动脉搏动、末梢毛细血管反应，检查Homans征和Neuhofs征。患者是否有呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血等，特别是呼吸频率＞20次/分钟，心率＞90次/分钟，血压下降、紫绀等，对疑似DVT患者依据《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第3版）》[5]和《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识》[6]进行确诊、治疗。

1.4 统计学方法

应用SPSS 16.0软件对数据进行分析，计量资料以（±s）表示，不同时间点比较采用重复测量方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验和Fisher确切概率法；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 凝血指标比较

不同时间点，两组患者TT比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。不同时间点，两组患者APTT、PT、Fib水平和D-D水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后1、3 d的APTT短于术前3 d，PT、Fib和D-D水平高于术前3 d，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后1 d，观察组患者APTT和PT长于对照组患者，Fib和D-D水平低于对照组患者；术后3 d ，APTT长于对照组患者，Fib水平低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者不同时间点的凝血指标比较（±s）

表2 两组患者不同时间点的凝血指标比较（±s）

注：同组内与术前3 d比较，aP＜0.05；同时间点与对照组比较，bP＜0.05

指标 时间 观察组（n＝66）对照组（n＝64）APTT（s） 术前3 d 29.82±1.70 29.26±1.68术后1 d 29.10±1.52a b 25.91±2.81a术后3 d 29.06±1.26a b 27.12±2.54a PT（s） 术前3 d 10.11±0.95 10.06±1.06术后1 d 12.04±1.57a b 11.10±0.67a术后3 d 10.85±1.13a 10.58±0.69a TT（s） 术前3 d 16.40±1.48 16.56±1.51术后1 d 16.53±1.50 16.67±1.52术后3 d 16.50±1.49 16.59±1.51 Fib（g/L） 术前3 d 3.01±0.82 3.04±0.54术后1 d 4.15±0.83a b 4.56±0.51a术后3 d 4.86±0.53a b 5.67±0.56a D-D（mg/L） 术前3 d 0.09±0.02 0.08±0.03术后1 d 0.45±029a b 0.61±0.31a术后3 d 0.50±0.24a 0.50±0.23a

2.2 血液流变学指标比较

不同时间点，两组患者血液流变学指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后1、3 d的血液流变学指标高于术前3 d，且观察组患者HCT、Nbl、Nbh低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 股静脉直径、血流峰速度、血流平均速度、血流量比较

不同时间点，两组患者股静脉直径、血流峰速度、血流平均速度、血流量值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后1 d，两组患者股静脉直径低于术前3 d；观察组患者股静脉直径宽于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后3、7 d，观察组患者血流峰速度、血流平均速度和血流量高于术前3 d；术后1 d，对照组患者血流峰速度、血流平均速度和血流量低于术前3 d，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后1、3 d，观察组患者血流峰速度、血流平均速度和血流量高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表3 两组患者不同时间点HCT、Nbl、Nbh比较（±s）

表3 两组患者不同时间点HCT、Nbl、Nbh比较（±s）

注：同组内与术前3 d比较，aP＜0.05；同时间点与对照组比较，bP＜0.05

指标 时间 观察组（n＝66） 对照组（n＝64）HCT （%） 术前3 d 35.35±5.15 34.11±5.07术后1 d 39.83±5.03a b 48.94±4.52a术后3 d 40.94±4.69a b 52.79±4.37a Nbl（mPa/s） 术前3 d 7.35±1.03 7.46±1.04术后1 d 8.04±1.80a b 8.87±1.58a术后3 d 8.18±1.95a b 9.22±1.71a Nbh（mPa/s） 术前3 d 4.03±0.64 5.07±1.10术后1 d 5.59±1.13a b 6.28±1.16a术后3 d 5.90±1.23a b 6.48±1.17a

表4 两组患者不同时间股静脉直径、血流峰速度、血流平均速度和血流量比较（±s）

表4 两组患者不同时间股静脉直径、血流峰速度、血流平均速度和血流量比较（±s）

注：同组内与术前3 d比较，aP＜0.05；同时间点与对照组比较，bP＜0.05

指标 时间 观察组（n＝66）对照组（n＝64）股静脉直径（mm）术前3 d 9.83±1.12 9.76±1.15术后1 d 8.56±0.95a b 7.21±1.02a术后3 d 9.48±1.07 9.18±1.05术后7 d 9.90±1.13 9.70±1.11血流峰速度（cm/s）术前3 d 33.64±3.14 33.52±3.60术后1 d 32.75±3.10b 31.53±3.01a术后3 d 34.82±3.52a b 32.55±3.09术后7 d 35.72±3.65a 34.70±3.46血流平均速度（cm/s）术前3 d 22.36±3.45 22.51±3.46术后1 d 21.38±3.38 b 20.40±3.32a术后3 d 23.46±4.10a b 21.89±3.38术后7 d 23.50±4.11a 22.41±3.41血流量（ml/s）术前3 d 27.20±2.67 26.99±2.84术后1 d 26.68±2.58 b 25.70±2.50a术后3 d 28.23±2.77a b 27.05±2.64术后7 d 28.36±2.86a 27.56±2.66

2.4 下肢DVT发生率比较

两组均无急性肺栓塞发生。观察组患者下肢DVT发生率为1.52%（1/66），低于对照组的12.50%（8/64），差异有统计学意义（P＝0.016）。1例观察组患者和4例对照组为隐匿性下肢DVT，无下肢肿胀、疼痛等，彩色多普勒超声提示仅有少量肌间静脉血栓。另4例对照组患者出现下肢肿胀、疼痛，彩色多普勒超声提示1例为双下肢深静脉血栓，1例为右下肢深静脉血栓，2例为左下肢深静脉血栓，经适量卧床、抬高患肢、抗凝、溶栓等对症治疗后治愈。

3 讨论

术后DVT是外科手术围手术期常见并发症之一，当血栓蔓延至下肢静脉后，轻者可引起患肢体肿胀、疼痛，重者可引起肺栓塞，严重者危及生命[7-8]。研究显示，结直肠癌围手术期未进行针对性预防干预措施，术后DVT发生率为37%～46%[9-10]，DVT进一步发展可导致静脉出现慢性功能不全，不仅严重影响手术效果对预后产生不良影响，严重者会发生致死性肺栓塞，具有很高的致死率和致残率[11]。因此，术后DVT的防治至关重要。

目前预防术后下肢DVT的方法主要有机械性及药物性预防[12]，IPC为机械性预防的一种，其具体作用机制为IPC对下肢进行周期性的加压、减压运动，产生搏动性的血流，易于通过远端肢体的深静脉系统，加快下肢静脉血流速度，促进静脉瘀血排空，从而预防凝血因子聚集及其对内膜的黏附，防止发生DVT[13]。另外，IPC可以减少纤溶酶原激活物抑制剂-1的生成，增加纤溶系统的活性，促使纤维蛋白溶酶原活化素活性明显增加[14-15]。药物性预防如肝素、低分子肝素、华法林均可以预防DVT的发生，而本研究应用那曲肝素钙，其具有很高的抗凝血因子Xa活性和较低的抗凝因子Ⅱa或抗凝血酶活性；国外文献报道那曲肝素钙可以将下肢DVT发生风险降低至5%以下[16]。抗凝治疗主要针对术前具有高凝风险的患者，可降低这类患者的DVT发生率，但可能会增加患者出血风险[17]。Warwick[18]提出术后早期使用物理干预措施预防血栓形成，当出血风险降低后再联合使用药物抗凝，可降低过早应用抗凝药物引起的出血风险。但本研究使用新的联合预防策略，即术毕当天开始持续应用IPC，术后第1天开始下床后将IPC改为间断使用，并于术后第3天联合药物抗凝，以期达到不降低抗凝效果的前提下，又能降低早期的出血风险。

本研究结果显示，两组患者术后1、3 d的APTT短于术前3 d，PT长于术前3 d，APTT属内源性凝血途径，其缩短主要见于血液高凝状态与血栓性疾病，PT属外源性凝血途径，其延长可能与术中操作等相关。表明腹腔镜手术对内外源性凝血途径都有影响，观察组使用IPC，使得下肢、腹腔血液流速加快，使手术导致组织损伤后产生的凝血因子被很快稀释且被抗凝蛋白灭活有关。Fib在血栓形成中发挥着重要作用，在应激状态时被释放出来，其表达增高表明血液凝固性及黏稠度增高。本研究结果显示，两组患者术后1和3 d，Fib水平高于术前3 d，但观察组Fib水平低于对照组，表明腹腔镜术后确实存在血液凝固性增高，有发生DVT的风险，但观察组患者术后因应激反应升高的Fib水平低于对照组患者。D-D是纤维成分激活的分子标志物，D-D在术后、创伤后升高，表明术后血管内凝血后激活了纤溶系统，发生了纤维蛋白降解。本研究结果显示，两组患者术后1、3 d，D-D水平高于术前3 d，但观察组D-D水平低于对照组，表明观察组患者术后血管内凝血形成较少，血栓形成的风险相对较小。Fib和D-D指标说明腹腔镜手术可激活机体的凝血纤溶系统，从而导致血液呈现高凝状态，对下肢DVT发生具有一定诱导作用，但观察组患者的影响相对较小。

HCT、Nbl、Nbh是反映血液黏度的指标，其增高时，血液流动时摩擦力增高，血流阻力增加，导致血流减慢，甚至瘀积，容易形成血栓。两组患者术后1、3 d的HCT、Nbl、Nbh高于术前3 d，可能与腹腔镜手术患者活动量少，未恢复正常饮食，血容量相对不足等有关，但术后1、3 d，观察组患者HCT、Nbl、Nbh低于对照组患者，表明与IPC促进血液流动有关。

与汪少华等[19]研究类似，术后1 d，两组患者股静脉直径低于术前3 d，表明术后患者活动量少，麻醉药物未完全代谢等因素导致患者下肢血流量少，下肢静脉瘀积，但观察组患者股静脉直径宽于对照组患者，血流峰速度、血流平均速度、血流量高于对照组患者，表明术后随着活动量逐渐增大，减少了使下肢静脉血流减缓的因素。术后3、7 d，观察组患者血流峰速度、血流平均速度和血流量高于术前3 d，充分说明IPC联合药物能更有效促进下肢静脉血液回流，减少下肢静脉血液瘀积，从而预防下肢DVT的形成。

本研究结果显示，观察组患者下肢DVT发生率低于对照组，差异有统计学意义，表明腹腔镜术后患者恢复较快，术后下床活动早，是降低DVT的重要因素，另外术中改良截石位、保温等一系列优质干预措施也能增加下肢血流，减少高凝状态，减少下肢DVT发生风险。郭娟等[20]报道改良截石位的实施能够将腹腔镜结直肠癌手术患者的并发症降低20%。李光辉等[21]报道术中保温可减少血栓形成的风险。

综上所述，应用IPC联合低分子肝素能加快腹腔镜结直肠癌根治术后患者下肢静脉回流速度，降低患者高凝状态、血液黏度，从而有效减少了下肢DVT发生，是一种预防术后DVT安全、有效的方法。