儿童重症支原体肺炎中医证型与D-二聚体及免疫指标的关系∗

侯 月 王俊宏 陈 芳 李亚男

（国家儿童医学中心，首都医科大学附属北京儿童医院，北京 100045）

在儿童社区获得性肺炎中，肺炎支原体（MP）已经成为学龄期以及学龄前期儿童CAP的常见病原，并且1～3岁婴幼儿亦不少见［1］。肺炎支原体肺炎（MPP）为感染MP后引起的急性肺部炎症。近年来MP耐药菌株报到日益增多，虽经及时使用大环内酯类抗生素，病情仍继续进展，发展为重症肺炎支原体肺炎（SMPP），容易发生肺内、外并发症，影响患儿生活质量。目前认为MPP的发病机制与免疫功能紊乱相关［2］。笔者应用中医辨证联合西药治疗SMPP患儿，在临床上取得了较好的疗效。本文总结SMPP的中医证型特点，探讨证型与D-二聚体及免疫功能指标之间的关系，从而寻找相对客观的诊断及辨证依据。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）纳入标准：在符合《诸福棠实用儿科学》8版［3］MPP的诊断标准基础上，结合儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019版）［1］，有以下表现之一，（1）肺大叶实变伴中至大量胸腔积液；（2）坏死性肺炎改变；（3）合并闭塞性支气管炎；（4）影响呼吸功能或合并其他系统功能障碍；（5）起病急，症状重，肺大叶实变，对单一大环内酯类抗生素治疗反应不佳；（6）合并全身炎症反应综合征。2）排除标准：合并原发性心脑、肝肾、血液系统等严重基础疾病者；近3个月因肺炎反复住院患儿。3）中医证候标准：根据《儿童肺炎支原体肺炎中西医结合诊治专家共识（2017年制定）》［4］将肺炎喘嗽分为风热闭肺证、痰热闭肺证、毒热闭肺证、阴虚肺热证和肺脾气虚证，共5个证型。

1.2 临床资料 选取2019年9月至2020年2月在首都医科大学附属北京儿童医院中医科收治SMPP住院患儿 73例，入院时病程（9.60±4.59）d；年龄（6.88±2.35）岁；男童34例（46.58%），女童39例（53.42%）；46例（63.01%）患儿存在肺内并发症，其中合并胸腔积液43例（58.90%），肺不张14例（19.18%），闭塞性支气管炎3例（4.11%），闭塞性细支气管炎、坏死性肺炎、支气管扩张各1例（1.37%）；31例（42.47%）患儿存在肺外并发症，其中合并肝功能损害10例（13.7%），心肌损害21例（28.77%），血液系统损害5例（6.85%），皮疹3例（4.11%），神经系统损害1例（1.37%）。

1.3 研究方法 收集患儿的一般资料（姓名、性别、年龄），临床资料（病史、临床表现、合并肺内、肺外并发症情况），实验室指标（D-二聚体、Ig系列、胸部影像学），其中Ig系列包括IgA（免疫球蛋白A）、IgG（免疫球蛋白G）、IgM（免疫球蛋白M）、IgE（免疫球蛋白E）。患儿入院24 h内进行中医辨证分型，进行实验室指标测定及胸部影像学检查。

1.4 统计学处理 应用SPSS25.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用非参数检验，计数资料以率（%）表示。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 SMPP中医证型分布及病史、年龄情况 73例SMPP患儿中实证57例（78.08%），其中风热闭肺证3例（4.11%）、痰热闭肺证21例（28.77%）、毒热闭肺证33例（45.21%），虚证16例（21.92%），其中阴虚肺热证4例（5.48%）、肺脾气虚证12例（16.44%）。证型分布中以毒热闭肺证最多见，其次是痰热闭肺证、肺脾气虚证。各证型患儿年龄有统计学差异（P<0.05）。风热闭肺证患儿病程最短，肺脾气虚证患儿病程最长，各组患儿病程具有统计学差异（P<0.01），见表1。

表1 SMPP各中医证型构成比及病史、年龄情况

2.2 各组主要证型与D-二聚体关系 见表2。各组证型（痰热闭肺证、毒热闭肺证、肺脾气虚证）中D-二聚体水平均升高（参考值0～0.243 mg/L），各组D-二聚体水平具有明显差异，其中痰热闭肺组与毒热闭肺组、肺脾气虚组比较差异具有统计学意义（P<0.01），毒热闭肺组与肺脾气虚组比较差异无统计学意义（P>0.05）。各组肺内外并发症比较差异无统计学意义（P>0.05）。

表2 各组证型D-二聚体、肺内外并发症情况比较

2.3 各组主要证型与免疫功能指标关系 见表3。各组IgG、IgM组间比较具有统计学差异（P<0.01）。痰热闭肺组、毒热闭肺组与肺脾气虚组比较，IgG、IgM差异具有统计学意义（P<0.01），痰热闭肺组与毒热闭肺组比较，IgM差异具有统计学意义（P<0.01）。

表3 各组证型Ig系列比较（g/L，±s）

表3 各组证型Ig系列比较（g/L，±s）

注：与肺脾气虚证比较，▲P<0.01。

中医证型痰热闭肺证毒热闭肺证肺脾气虚证n 21 33 12 IgA 1.57±0.89 1.52±0.55 2.24±1.70 IgG 10.55±2.45 9.85±3.59△▲14.13±4.56 IgM 1.19±0.36 1.76±0.91△▲3.61±1.45 IgE 267.77±289.51 93.12±83.45 116.64±183.94

3 讨论

SMPP属中医学“肺炎喘嗽”范畴，临床以发热、咳喘、咯痰为主要特征，重者可见张口抬肩、鼻翼煽动、呼吸困难等症［5］。本研究显示，SMPP中医证型分布以毒热闭肺证多见，其次是痰热闭肺证及肺脾气虚证。风热闭肺证、痰热闭肺证的病程相对较短，多在1周以内，肺脾气虚证病程最长，与相关研究一致［6］。风热闭肺组病程短，病例数偏少，考虑为SMPP患儿病情进展迅速，外邪很快入里化热，演变为其他证型所致，故临床上以痰热闭肺证及毒热闭肺证多见。SMPP常表现出高热，以稽留热为主，剧烈的咳嗽、喘息，甚至胸闷憋气、呼吸困难等毒热闭肺证的相关临床表现，其发生考虑一方面由于邪热炽盛，侵袭肺脏，肺热郁滞而生毒热，毒热深入，闭阻于肺。另一方面毒热作为致病因素，易可导致痰、瘀的出现，毒、热、痰、瘀血互结，阻滞气道，形成恶性循环，从而导致疾病的加重，病情的复杂化［4］。

临床诸多医家认为，瘀血是从发病初期至恢复期，贯穿肺炎始终，血瘀络阻为MPP治疗的重点［7-8］。本研究发现，主要证型中D-二聚体水平均高于正常值，提示无论实证或者虚证，血瘀均是重要的病理因素。在肺炎喘嗽病程初期热邪外侵后，肺宣降失常，痰热、毒热等病理产物导致气血运行不畅，脉络阻滞，而成瘀血。恢复期肺气阴亏虚，血行无力，阴液不足，血少黏稠，而致脉络瘀阻，正所谓“阴虚必血滞”。毒热闭肺证D-二聚体水平升高最明显，且合并肺内外并发症的概率最高，提示病情最严重，考虑小儿为纯阳之体，易患热病，热邪燔盛，郁积而成毒，毒热炽盛，闭阻肺络，病情危重，易生变证，从而出现胸腔积液、肺不张、闭塞性支气管炎等后遗症。现代医学认为，D-二聚体水平的升高，往往提示体内存在高凝状态，可反映出肺炎病情的严重程度［9-10］。MP感染后，激活体内炎症介质，造成毛细血管内皮组织损伤，释放出一些促凝的物质，导致机体凝血系统功能紊乱，从而导致D-二聚体的升高。故在治疗SMPP早期，可应用活血化瘀中药，使血液运行，改善瘀血状态，从而促进炎症吸收。

体液免疫中，IgM是病原体感染后第一个出现浓度增高的免疫球蛋白，是临床评估是否存在免疫功能紊乱的重要指标［11-12］。IgG作为清除病原体的主力，是为病原体感染后，浓度逐渐增高，并在恢复期浓度达到峰值［13］。本研究表明，肺脾气虚证组免疫功能紊乱最严重，考虑免疫功能与中医“气虚”间的关系更为相关。小儿脏腑娇嫩，形气未充，或先天禀赋不足，或后天喂养失宜，自然界的寒热变化，小儿因自我调节能力差，正气虚弱，腠理不密，易外感风邪挟寒或挟热而发病。《灵枢·百病始生》云“风雨寒热若不得虚，邪不能独伤人”。明代万全则“三有余四不足”提出肺常不足、脾常不足。肺为主气之枢，脾为生气之源，小儿脾胃虚弱，运化失调，水湿内停，上聚于肺，而发肺炎。另一方面，脾气亏虚，无力运化水谷精微，肺津气不足，卫外不固，从而加重肺炎，故脾胃虚弱患儿，病情易重，易反复迁延。在治疗上，应注重顾护脾胃，常采用健脾益气之法，正所谓《慎斋遗书》中云“扶脾即所以保肺，土能生金也”。多项研究表明，对于肺炎喘嗽患儿，易出现胃肠功能紊乱，急性期或者缓解期均应顾护脾胃，以恢复患儿体质，促进炎症吸收［14-15］。

综上所述，SMPP患儿中医证型分布以毒热闭肺证多见，瘀血贯穿疾病始终，是SMPP致病的重要病理因素。肺脾气虚证患儿体液免疫功能紊乱最严重，治疗上应顾护脾胃，早期应用活血化瘀中药，以期更好的临床疗效。