温通针法治疗急性加重期膝骨关节炎（阳虚寒凝证）的临床观察

吴少芳 叶婵娟

（广东省佛山市中医院，广东 佛山 528000）

膝骨关节炎（KOA）是中老年人群常见的膝关节退行性病变，多以关节软骨退化和继发性骨质增生为主要病理特征。既往有关流行病学调查显示，我国膝骨关节炎患病率18%［1］，且发病率随着年龄增高而增高，60岁以上患病率达78.5%［2］。膝骨关节炎造成的关节疼痛、活动障碍，日久可致关节畸形，严重影响患者日常生活，且加重家庭和社会经济负担，如何有效治疗膝骨关节炎，已成为世界性的公共卫生问题。KOA属中医学“痹证”“骨痹”等范畴，证型分布中，阳虚寒凝证是其常见的类型［3］。针灸治疗KOA的有效性，已得到循证医学的证实［4］。本研究旨在观察温通针法治疗急性加重期KOA（阳虚寒凝证）的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：西医诊断标准参考中华医学会制定的《骨关节炎诊治指南》［5］中关内容进行拟定；阳虚寒凝证证型诊断标准参考《中医病证诊断疗效标准》［6］中有关内容拟定。纳入标准：符合上述诊断标准；近1周未接受相关治疗；患者知情同意，并签署知情同意书；经医院伦理委员会批准。排除标准：合并韧带损伤、半月板损伤、感染性、风湿、类风湿、痛风者；伴有膝部骨折、结核、肿瘤等情况者；近1周接受过相关治疗者；伴有血液循环系统、内分泌系统、消化系统等严重内科疾病者；有明确手术指征者；局部皮肤破损、溃烂者；不配合治疗者。

1.2 临床资料 将2018年12月至2020年1月于本院就诊的急性加重期KOA（阳虚寒凝证）患者共80例，按随机数字表法随机分为治疗组与对照组各40例。治疗组男性16例，女性24例；病程1～6年，平均（3.26±1.04）年；急性加重病程1～7 d，平均（4.28±0.64）d；年龄50～68岁，平均（57.64±8.26）岁；患侧为左侧19例，右侧15例，双侧6例。对照组男性17例，女性23例；病程1～7年，平均（3.53±1.22）年；急性加重病程1～7 d，平均（4.42±0.74）d；年龄48～70岁，平均（58.21±7.98）岁；患侧为左侧21例，右侧14例，双侧5例。两组之间的年龄、性别、病程、患侧等临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 治疗方法 对照组予以常规治疗。指导患者注意膝部保暖，避免负重，控制体治疗，改变生活及工作方式，减轻膝关节负担和损伤等健康宣教。遵医嘱口服塞来昔布胶囊（辉瑞制药股份有限公司，批号JX20130156，0.2 g/片），每次0.2 g，每日1次；奥美拉唑肠溶胶囊（浙江京新药业股份有限公司，批号H20065588，20 mg/片），每次20 mg，每日1次；盐酸氨基葡萄糖胶囊（浙江诚意药业股份有限公司，批号H20060748，0.24 g/片），每次0.24 g，每日3次。7 d为1个疗程，治疗2个疗程。治疗组在对照组基础上，予以温通针法治疗：选取关元、双侧足三里、肝俞、肾俞、患侧血海、梁丘、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉。常规消毒后，取用华佗牌0.3mm×40mm针灸针，常规针刺得气后，采用温通针法，左手（押手）拇指切按穴位，右手（刺手）拇指向前捻转9次，使针下有沉紧感，然后行小幅度重插轻提手法9次，拇指再向前捻转9次后，针尖顶着有感应的部位推努守气以达气至病所，守气1 min，缓慢出针并按压针孔［7］。每日1次，7 d为1个疗程，治疗2个疗程。

1.4 观察指标 1）疼痛评定。采用视觉模拟量表（VAS）评价治疗前后膝关节疼痛程度，总分值0～10分，分值越高表示疼痛越强。2）关节功能。采用Lysholm指数［8］评价两组治疗前后膝关节活动功能，包括疼痛、肿胀、晨僵、下蹲、上下楼梯、交锁、关节活动等方面，总分值0～100分，分数越高表示膝关节功能越好。3）实验指标。测定两组治疗前后关节液中白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）含量。

1.5 疗效标准 参考《中药新药临床研究指导原则》［9］进行评价。治愈：症状及阳性体征基本消失，可进行正常的日常生活。显效：症状体征明显改善。有效：症状体征有所改善。无效：症状体征无明显缓解。有效率=［（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数］×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，符合正态分布且方差齐，采用t检验，方差不齐时采用t′检验，不服从正态分布的资料用秩和检验。计数资料用率（%）表示，率的比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后VAS评分比较 见表1。治疗后，两组VAS评分均较治疗前降低（P<0.05），且治疗组明显低于对照组（P<0.05）。

表1 两组治疗前后VAS评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后VAS评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，∗P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。下同。

治疗后3.52±0.74*△4.72±0.96*组别治疗组对照组n 40 40治疗前6.65±1.24 6.82±1.30

2.2 两组治疗前后Lysholm指数比较 见表2。治疗后，两组的Lysholm指数评分均较治疗前升高（P<0.05），且治疗组明显高于对照组（P<0.05）。

表2 两组治疗前后Lysholm指数比较（分，±s）

表2 两组治疗前后Lysholm指数比较（分，±s）

组 别n 治疗前 治疗后治疗组对照组40 40 54.18±9.25 55.22±8.80 86.63±11.42*△74.66±10.35*

2.3 两组治疗前后实验指标比较 见表3。治疗后两组IL-6、TNF-α均较治疗前明显降低（P<0.05）；治疗组明显低于对照组（P<0.05）。

表3 两组治疗前后实验指标比较（ng/L，±s）

表3 两组治疗前后实验指标比较（ng/L，±s）

组别治疗组（n=40）对照组（n=40）时间治疗前治疗后治疗前治疗后IL-6 142.32±15.35 45.38±8.26*△156.38±14.86 86.26±9.84*TNF-α 245.43±16.58 89.68±6.84*△268.46±17.08 152.28±8.38*

2.4 两组临床疗效比较 见表4。治疗组总有效率明显高于对照组（P<0.05）。

表4 两组临床疗效比较（n）

3 讨论

系统研究发现［10］，年龄、体质量、外伤史、居住环境、关节负重、职业等均为KOA发病的危险因素。KOA病理过程复杂，目前对于其发病机制尚为完全明确，多认为与细胞因子、基质金属蛋白酶的降解、自由基水平、关节软骨酶、自身免疫反应、骨内高压等有关［11］。尤其是细胞因子学说，参与KOA的发生和发展过程，增龄、劳损、创伤等因素引起大量炎性因子渗出、浸润，尤其以肿瘤坏死因子和白介素为主，炎性因子浸润导致胶原纤维损伤，局部组织断裂，关节软骨细胞凋亡，从而导致膝关节软骨退变、关节周围骨质增生和软骨下骨硬化等关节破坏表现［12］。目前已证实IL-6、TNF-α是病变发展过程中重要炎性因子［10-11］。IL-6可刺激破骨细胞形成，使软骨基质降解与滑膜的破坏，使软骨细胞凋亡，导致关节软骨退变［13］。TNF-α具有细胞毒性作用，诱导软骨细胞形成降解和破坏软骨基质中胶原三螺旋结构的蛋白酶，即基质金属蛋白酶［14］。因此，本研究选用IL-6、TNF-α作为观测指标。

目前，现代医学对于KOA的治疗包括非手术治疗和手术治疗两方面。非手术治疗包括口服、外用药物、关节腔注射、运动疗法等治疗；手术治疗包括关节镜手术、截骨术、人工关节置换术、关节融合术的治疗［15］。药物治疗常存在消化道反应、肝肾损害、增加心血管事件发生等弊端。手术治疗较高的费用增加患者生活负担，手术过程对周围肌肉、韧带、神经、血管造成一定损伤，且术后常易并发关节僵硬、术口感染、术后下肢深静脉血栓形成等并发症。因此，如何安全有效治疗KOA，仍是临床研究的重点。

在中医学，既往无KOA病名记载，根据其临床表现，归属“痹证”“骨痹”“伤筋”等范畴。《素问·长刺节论》记载“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。《张氏医通·诸痛门》道“膝者筋之府，无有不同肝肾虚者，虚者风寒湿气袭之”。《素问·生气通天论》论述“阳气者，精则养神，柔则养筋”。本病多发中老年人群，肝肾亏虚，精血不足，筋骨失养，素体本虚，阳气虚衰，腠理空疏，寒邪乘虚侵犯人体，阻滞经脉，气血运行不畅，不通则通。治疗当以温阳散寒、通络止痛为主。

针刺常应用于KOA的治疗，是世界卫生组织认可的针灸适应证之一。针刺的作用机制目前尚未明确，主要认为与兴奋快痛神经、慢性神经，改善循环，增强代谢，同时改善病理代谢，抑制炎症反应，减轻水肿等［16］，针刺对炎性疼痛的镇痛作用主要通过多层次、多水平、多靶点的方式，涉及外周、脊髓和脊髓上水平，镇痛过程涉及神经递质、神经肽、细胞信号分子、炎性介质等多种生物活性分子［17-18］。尤其是对炎性介质的调节，针刺可通过抑制软骨细胞外信号，调节蛋白激酶磷酸化，抑制TNF-α、IL-6等炎性因子表达，从而改善骨关节炎的炎性反应［19］。本研究采用的“温通针法”为郑魁山教授家传特色针法，“温通针法”着重在于“温通”，“温”以振奋阳气、祛风散寒；“通”以激发经气，疏通经络，行气活血，温通相和，以通为主，以达温通、宣散之功［20］。本研究选用的关元乃元阴元阳之气闭藏之门户，功专培肾固本、温中散寒；足三里为胃经合穴及下合穴，补益中焦，调理气血；膝为筋之府，肝主筋，肝俞为肝气转输、输注之处，主疏通经络、调和气血之功；肾俞肾气转输、输注之处，功擅温肾阳，促气化，壮筋骨，强腰膝；血海擅活血化瘀，调和气血；梁丘胃经郄穴，主通络止痛；犊鼻主消肿止痛、舒筋活络；阴陵泉主健脾理气，通经活络，行气消肿；阳陵泉八会穴之筋会，功专舒筋活络。综上所述，共奏温阳散寒、通络止痛之功。

本研究结果显示，温通针法治疗急性加重期KOA（阳虚寒凝证），可降低VAS评分，升高Lysholm指数，降低关节液中IL-6和TNF-α水平，说明温通针法可以抑制炎症反应，改善关节疼痛，提高关节功能。