Lichtenstein手术在当今腹股沟疝治疗中的地位和再认识

黄 磊

（复旦大学附属华东医院普外科，上海 200040）

腹股沟疝手术的发展历程

1887年，意大利Eduardo Bassini医师首创了用组织缝合加强腹股沟管后壁的Bassini修补术，使腹股沟疝治疗进入新时代。100多年来，世界各地尽管先后涌现出近百种修补腹股沟疝的术式，但这些术式的总体复发率5%～15%，都不令人满意。如何克服复发率高、术后疼痛率高、康复时间长等缺点，且材料学不断发展，“无张力”修补术的概念逐步形成。早在1944—1959年间，Don Acquaviva、Zagdoun及Sordinas三位法国医师就曾先后尝试应用尼龙网片进行腹股沟疝修补，但均为个案报道，并无随访结果，所以当时未引起广泛关注。20世纪50年代，Usher开始使用聚丙烯网片进行疝修补，明显降低了植入物相关并发症的发生率。1984年，美 国 Irving Lichtenstein、Alex Schulman 和 Parviz Amid等团队开展腹横筋膜前常规放置聚丙烯网片修补腹股沟疝的临床研究，并作了完整的系统评估和预后跟踪随访，术后的整体复发率＜1%。1989年，Lichtenstein正式提出“无张力”疝修补的概念，并以他的名字命名这一手术[1]。这是具有里程碑意义的转折点，翻开了腹股沟疝治疗的新篇章。随着病例的不断积累，Lichtenstein团队全面总结经验，客观分析缺陷，建立一整套Lichtenstein手术的标准流程及原则，并定期更新改进。其目的在于减少复发、术后慢性疼痛和其他并发症[2]。2002年美国临床外科医师大会上，Lichtenstein手术被称为 “腹股沟疝修补的金标准”。Lichtenstein术式后出现的，无论其他开放无张力修补术，还是腹腔镜修补术，甚至最新的三维腹腔镜和机器人修补术，在复发、术后近期/远期疼痛、相关并发症发生、费用、效益比、恢复日常活动及回归社会等方面，都选择与Lichtenstein手术进行临床对照研究。但迄今为止，尚无一种术式全方位超越Lichtenstein手术。

Lichtenstein手术的发展

回顾Lichtenstein手术所走过的30余年历程，可以用“更大、更轻、更少”六个字非常贴切地概括其发展。

（1）更大：经裁剪后的网片更宽大。宽度上，从1984年开始时的5 cm增加到现在要求的7.5～8.0 cm,尤其要求网片头端的内下角裁剪得宽钝点，以覆盖附着在耻骨结节上的腹直肌鞘和部分腹直肌外缘，有效防治发生于此处的腹壁间裂隙疝和低位半月线疝/低位内侧直疝。长度上，因种族、个体差异，一般要求裁剪成超过内环上缘至少5 cm。另据报道，聚丙烯类网片术后各维度的皱缩可达20%，是导致复发的重要因素[3]。所以，将网片裁剪得够大，一是减少复发，二是应对术后机体在不同体位和活动下的腹内压变化。操作中要求放置后的网片中央略宽松膨隆，如同支起的帐篷，以顺应腹内压升高所致腹横筋膜前凸，增加术后舒适度。更重要的是可抵消网片的皱缩。

（2）更轻：网片中聚丙烯含量更少。聚丙烯类网片植入体内后永久不可吸收。聚丙烯含量越高，植入后局部的纤维瘢痕化硬块越明显。病人局部有异物感，术后舒适度降低。植入重量型网片1个月后复查，手术区硬度明显高于植入轻量型网片者。因此，目前Lichtenstein手术规范化操作首选轻量型大网孔网片，除可提升术后舒适度，还使操作更易到位[4]。近年随着材料学的不断发展，生物可吸收类补片在临床上大量使用。该类补片植入人体后无异物留存。在逐渐吸收的同时，为机体自身组织的重塑提供支架，术后舒适度进一步提高。但该类补片植入人体，在补片-机体间吸收-重塑的整个过程中，国内、外很多疝专科医师对修补区域内是否能持续保持有效抗张强度仍心存顾虑。于是出现了Lichtenstein手术放置生物类补片再叠加低张力组织修补，进一步加强腹股沟管前/后壁的方法，确保术后低复发（膨出）率。如应用生物类补片加强腹壁技术（technique of abdominal wall reinforcement with biological mesh,tARB）[5]。生物可吸收类补片还可应用于急诊腹股沟疝嵌顿绞窄时的可疑污染/污染/感染的腹股沟区，进一步扩大Lichtenstein术的应用范围。另据报道，在可疑污染/污染区应用轻量型大网孔网片来修补，综合疗效优于交联生物类补片[6]。

（3）更少：缝合固定针数更少。Lichtenstein手术自诞生起，术中缝合固定针数多，一直饱受诟病。可能会增加术后疼痛概率。但情况似乎并不这么糟糕。许多与其他开放术式、腹腔镜术式的对照研究显示，Lichtenstein术后近期疼痛相比于其他术式略有差异或无差异，远期疼痛，尤其是术后持续时间超过3个月的慢性疼痛并无差异[4,7]。一项国家大数据问卷调查研究表明，腹股沟疝修补术后慢性疼痛的发生率与疝修补方法无相关性，而与手术技术相关[8]。正如“言多必失”，同样Lichtenstein团队的每一个成员深知“缝多必痛”的道理，从1989年就开始分析大量临床病例资料，定期对术式的规范化操作进行更新和改良，其中缝合固定是重要部分。如今对网片内侧、外侧等部位的缝合固定，已精准到具体的点位、层面、针数、方式以及缝线种类等。医用生物/化学胶和自固定网片的出现，进一步减少固定针数，甚至可免缝合。但从目前文献报道看，其仅在手术时间和术后近期疼痛方面略占优势，其他方面并无显著差异[9-10]。

Lichtenstein术式部分最新规范化操作内容

聚焦美国洛杉矶Lichtenstein疝专科医院近年发布的有关Lichtenstein术式最新规范化操作内容，发现许多易被忽视却又值得重视的细节，列举部分如下。

（1）新的解剖名称和术语：有腹股沟韧带支撑缘（the shelving edge of the inguinal ligament）、疝囊的倒置回纳（invert into）、内环修补（Marcy suture）、解剖内环（anatomical ring）、网片内环（mesh ring）等。关于疝囊回纳的原翻译，仅译出“into”的意思，忽视了“invert”的含义（内翻倒置）。

（2）神经的处理：Lichtenstein手术操作的区域主要是在第一间隙内。在游离第一间隙、精索以及疝囊的过程中，不可避免地会遇到髂腹下神经（iliohypogastric nerve，IHN）、髂腹股沟神经（ilioinguinal nerve，IIN）和生殖股神经生殖支（the genital branch of the genitofemoral nerve，GFN） 这 3 根神经。众所周知，腹股沟疝术后疼痛可分为创伤性和神经性两大类。前者不可避免，而后者主要由术中神经受损所致。文献报道，术中规范化操作和一些预防措施可将神经性疼痛发生率从6%～8%，下降到低于1%[11]。在腹股沟疝治疗领域，还从未有哪种术式如Lichtenstein术详尽、细致、到位，而又毫无保留地阐述了上述3根神经的处理，成为所有开放手术神经处理的标准。如避开在肌肉上固定网片内缘，以免缝扎IHN肌内段（intramuscular segment of IHN）；要正确辨识和保护好精索外静脉这一蓝线（blue line）下的GFN；网片容精索通过的豁口不要剪得太小，以免卡压IIN和GFN等。在腹股沟疝手术中，正确辨识并保护好这些神经是手术医师的职责[12]。提倡既不对这些神经似“骨骼化”的大范围解剖游离，也不在术中一旦觉得碍眼影响操作，就习惯性随手切除。只有当神经模糊不清、严重影响网片铺展或术中被电灼、切割、切断时才考虑切除。该操作为实用性神经切除术（pragmatic neurectomy）。切除方式以及神经断端的处理亦有规范标准可循[13]。笔者开展Lichtenstein手术的经验体会是，90%以上的病例IHN、IIN和GFN可完整保留。

（3）股疝的处理：股疝占成人腹股沟区疝的2%～8%。开展腹腔镜技术后，有报道其发生率甚至高达11%。62.5%股疝为女性，且多为老年人。文献报道，约1/3股疝直接急诊手术，且术后并发症发生率高达30%，死亡率10%[14]。在Lichtenstein术开展早期，对于股疝并未交出令人满意的答卷。目前Lichtenstein手术操作标准强调股疝的探查，尤其是女性病人。修补时改良网片的裁剪，在网片头端外侧下缘向外多裁剪出一个倒三角延伸区，用于插入Bogros间隙来覆盖股管内缺损。一项国家大数据研究统计了35 000例腹股沟区疝修补术后病例。结果发现腹股沟疝修补术后继发股疝的病例是原发股疝的15倍，进一步支持腹股沟疝修补中探查股疝的必要性[15]。值得注意的是，Lichtenstein手术并不是治疗股疝的首选方案。这种改良网片裁剪的方法仅适合于术中只有平片提供、术者只掌握平片修补技术、部分急诊病例等特殊情况下应用。对于股疝，应以腹腔镜术式或开放腹膜前为首选。一可全面探查是否有斜疝、直疝、股疝，二可对肌耻骨孔全覆盖，以全面预防腹股沟区疝。

Lichtenstein手术创伤小，局部麻醉下便可施行。操作简单，易复制，便于执行操作标准以及提高技能。目前在世界各地，至少一半以上的成人腹股沟疝是施行这一术式治愈。Lichtenstein手术还可用于一些特殊情况。高龄伴有严重全身合并症的病人，可在局部麻醉或区域阻滞麻醉下施行Lichtenstein手术。对于经历过下腹部、腹股沟区手术，包括阑尾、妇科、血管、泌尿等，今后有可能接受涉及前列腺、血管疾病的腹膜前间隙手术病人，Lichtenstein手术可能是一种明智的选择。对于前次开放或腹腔镜腹膜前间隙修补术后复发的病人，再次手术应首选另辟蹊径的Lichtenstein手术。在污染或感染环境下，可通过Lichtenstein手术来放置生物类补片。在某些既高发又贫困而无法负担商业化网片的地区，就地取材，消毒后的蚊帐经裁剪后用于Lichtenstein手术，治愈了成千上万的病人[16]。这一术式经历了30余年的发展，不断改良，非但未被淘汰，反而更成熟、更规范，适用范围更广，前景广阔。因此，欧洲疝学会在最新发布的成人腹股沟疝治疗指南中，评价Lichtenstein手术是现今最好、最受欢迎的术式[4]。根据随机对照试验的数据，采用Lichtenstein手术治疗原发性、单侧、有症状的腹股沟疝，得到最高级别证据（1A）和最高级别推荐（A）的支持[4]。我国疝学界的专家已充分认识到Lichtenstein术在成人腹股沟疝治疗中不可低估的价值和举足轻重的地位。由中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组以及中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师学组牵头，共同组织国内疝领域数十位著名专家，自2020年下半年起，历经多次研讨、商榷，于2021年正式发布 《Lichtenstein手术规范化操作中国专家共识（2021版）》[17]。在Lichtenstein手术规范化操作更多方面细节，笔者推荐近年若干欧美疝领域的翻译巨著[18-20]，有关Lichtenstein手术内容均由Lichtenstein疝专科医院团队撰写且独立成章。美国疝学会前主席、Lichtenstein疝专科医院主任Amid特别提醒：开展Lichtenstein手术过程中，有可能你的结果不如他们那么理想，如果想达到他们那样令人满意的结果，就该按照规范标准所描述的具体操作细节进行手术，而不是想着要去改良。

最后，笔者想与读者一起分享在学习和开展Lichtenstein手术中所获得的一些个人感受，与大家共勉——Lichtenstein手术简单易学，但要做到精致与完美并不易（Done is easy,but well done is not）。