超声引导髂腹下/ 髂腹股沟神经阻滞对剖宫产术后镇痛效果的影响

王伟明

安徽省黄山首康医院麻醉科，安徽黄山 245000

剖宫产的创伤较大，大部分产妇术后疼痛显著。已有研究证实[1]，术后疼痛能够影响患者睡眠、呼吸和心理，又可导致系列神经内分泌反应，增加氧耗和血压，明显增加其他并发症风险。Fay 等[2]研究发现，产后疼痛紧张、焦虑等能够影响泌乳素分泌，影响产后母乳喂养。静脉自控镇痛（PCIA）为剖宫产术后镇痛的最常用方式之一，其操作简便，但有一定副作用[3-4]。近年来有研究表明[5]，髂腹下/髂腹股沟神经阻滞可有效阻断相关感觉神经的传入，且不影响患者活动。目前随着超声技术的不断进展，超声引导下神经阻滞技术的成功率及安全性明显提高。尽管目前超声引导下神经阻滞技术在临床应用较广泛，但有关超声引导髂腹下/髂腹股沟神经阻滞在剖宫产术后镇痛的报道较少，本研究主要分析其对剖宫产术后镇痛效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年4 月—2020 年3 月于安徽省黄山首康医院（以下简称“我院”）行剖宫产分娩的80 例产妇进行研究，纳入标准[6]：①初产妇，单胎，足月妊娠；②凝血功能及血常规正常；③美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ级、Ⅱ级；④选择子宫下段横切口术式。排除标准：①腰硬外联合麻醉禁忌证；②慢性疼痛史；③妊娠合并症；④阿片类药物过敏史或依赖史；⑤内分泌疾病史；⑥乳房发育缺陷或母乳喂养禁忌证。所有产妇按照随机数字表法分为对照组和试验组，各40 例。对照组年龄22～33 岁，平均（27.68±1.61）岁；体重54～86 kg，平均（69.08±4.81）kg；孕龄38～41 周，平均（40.05±0.31）周；ASA 分级：Ⅰ级32 例，Ⅱ级8 例。试验组年龄22～34 岁，平均（26.94±1.75）岁；体重56～84 kg，平均（71.03±4.04）kg；孕龄38～41 周，平均（40.01±0.33）周；ASA 分级：Ⅰ级29 例，Ⅱ级11 例。两组年龄、体重、孕龄及ASA 分级比较，差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性。本研究患者及家属均签署知情同意书，且经过我院医学伦理委员会批准。

1.2 麻醉及镇痛方法

所有产妇入室后均常规监测相关指标，给予面罩吸氧4 L/min，静脉输注乳酸林格液（生产厂家：天津天安药业股份有限公司，批号：20190102）。进行脊椎-腰硬外联合麻醉（L2～3棘突间隙），蛛网膜下腔阻滞选择1.6 mL 的0.5%布比卡因（生产厂家：扬州制药有限公司，批号：20181107），必要时在硬膜外导管追加2%利多卡因（生产厂家：山东华鲁制药有限公司，批号：20181224），检查麻醉阻滞平面，保持麻醉平面上界处于T6～8。术毕时注射4 mg 昂丹司琼（生产厂家：海南利能康泰制药有限公司，批号：20181002），拔除硬膜外导管。

试验组术后予以超声引导双侧髂腹下/髂腹股沟神经阻滞，超声（生产厂家：苏州索尼克超声科技有限公司，型号：SG-700）探头放置于肚脐与髂前上棘连线，于腹内斜肌及腹横肌中寻找髂腹下/髂腹股沟神经，用50 mm 长22G 神经阻滞针注射，每侧神经阻滞用药为5 mg 地塞米松（生产厂家：成都天台山制药有限公司，批号：20190215）+1.5 mg/kg 的0.5%罗哌卡因（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，批号：20180715）。

对照组不进行髂腹下/髂腹股沟神经阻滞。两组术后均接通PCIA 泵，PCIA 配比为100 μg 舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批号：20190301）+生理盐水（生产厂家：石家庄四药有限公司，批号：20180916）稀释为100 mL，背景输注率为2 mL/h，负荷量为2 mL，单次剂量为2 mL，锁定时间为15 min。

1.3 观察指标

评价产妇静息状态下术前6 h 及术后12 h 视觉模拟评分（VAS）[7]，总分为10 分，分数越高提示疼痛越明显，产妇自述无法耐受疼痛时静脉注射50 mL 曲马多以镇痛补救。记录首次排气时间，术后24 h 内镇痛泵按压次数和镇痛补救率。于术前1 d、术后24 h采集所有产妇外周静脉血，常规离心后保存上清液，用酶联免疫法测定血清泌乳素。观察产妇初乳时间和术后24 h 内不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件包进行数据处理，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验，计数资料以例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验或连续校正χ2检验，以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇术前及术后VAS 比较

两组术前6 h 的VAS 比较，差异无统计学意义（P >0.05）；术后12 h，两组VAS 均较术前6 h 降低，且试验组VAS 低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表1。

表1 两组产妇术前及术后VAS 比较（分，）

表1 两组产妇术前及术后VAS 比较（分，）

注：VAS：视觉模拟评分

2.2 两组产妇术后24 h 内镇痛泵按压次数、首次排气时间及镇痛补救率比较

试验组术后24 h 内镇痛泵按压次数少于对照组，首次排气时间短于对照组，镇痛补救率低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表2。

表2 两组产妇术后24 h 内镇痛泵按压次数、首次排气时间及镇痛补救率比较（）

表2 两组产妇术后24 h 内镇痛泵按压次数、首次排气时间及镇痛补救率比较（）

注：“#”为连续校正χ2 检验

2.3 两组产妇不同时间点血清泌乳素水平和初乳时间比较

术后24 h，两组血清泌乳素水平均较术前1 d 升高，且试验组血清泌乳素水平高于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）；试验组初乳时间短于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表3。

表3 两组产妇不同时间点血清泌乳素水平和初乳时间比较（）

表3 两组产妇不同时间点血清泌乳素水平和初乳时间比较（）

2.4 两组产妇术后不良反应发生情况比较

两组术后24 h 内不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P >0.05）。见表4。

表4 两组产妇术后不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

近年来，随着围生医学理念的不断转变，剖宫产指征逐渐增加，剖宫产率相应上升[8]。但剖宫产作为一种有创操作能够对机体形成明显创伤，引起前列腺素、缓激肽、组胺等炎症介质的释放，激活外周伤害性感受器，增加机体对疼痛敏感度，产生疼痛感受[9-10]。另外，手术刺激又可刺激痛觉感受器，诱导疼痛介质的释放，引起肥大细胞脱颗粒，导致血管扩张、水肿，增加痛觉感受器的敏化效应，引起术后急性疼痛[11-12]。Kintu 等[13]研究报道，剖宫产术后疼痛能够引起系列生理、心理和行为变化，又可抑制催产素的分泌，致子宫收缩乏力，加剧产后出血和宫缩疼痛，严重影响产妇术后恢复。良好的术后镇痛能够抑制术后机体的应激反应，减少术后并发症，促进产妇术后的恢复，且有利于其对新生儿的照顾[10]。

相关研究提出[14-15]，区域神经阻滞术在剖宫产术后镇痛中有不错的效果，并表明子宫下段横切口剖宫产产妇术后主要是髂腹股沟神经区域导致疼痛。髂腹下/髂腹股沟神经阻滞既往多用于腹股沟疝修补术后镇痛。子宫下段横切口主要由T12及L1神经支配，此区域的疼痛明显。髂腹下神经主要源自T12～L1神经，髂腹股沟神经源自L1神经，髂腹下/髂腹股沟神经阻滞通过注射局麻药能够作用于腹横肌平面的下段胸神经，有效阻滞T12、L1神经，从而减轻剖宫产术后的切口疼痛，为剖宫产术后镇痛提供理论支持[16]。超声具有无创性和可视化等特点，能够随时调整穿刺针位置，确保局麻药准确进入神经周围位点，并于直视下将导管放置在最佳位置，提高神经阻滞成功率，降低潜在并发症的发生风险[17]。超声引导下神经阻滞对于肥胖、解剖结构异常者的优势更为明显。罗哌卡因为产科常用麻醉及镇痛药，其可通道阻断神经纤维的冲动传导，起到减轻疼痛的作用，且对心血管系统及中枢神经系统的影响较小，低浓度应用具有毒性小、时效长等特点[18-19]。剖宫产术后予以罗哌卡因周围神经阻滞的安全性已得到临床证实[20]。但剖宫产术后子宫收缩能够导致子宫下段及会阴扩张，又可因组织缺氧及炎症因子的释放引起术后宫缩痛[21]。髂腹下/髂腹股沟神经阻滞的神经为单纯感觉纤维，对产妇产后的活动无影响，但对宫缩痛的效果无明显作用。因此本研究所有产妇术后均予以PCIA 自控镇痛。本研究结果显示，超声引导髂腹下/髂腹股沟神经阻滞组术后12 h的VAS，术后24 h 镇痛补救率相对较低，镇痛泵按压次数较少，提示此镇痛模式更能有效镇痛，从而减轻产妇疼痛。另外，超声引导髂腹下/髂腹股沟神经阻滞组术后排气时间较短，提示其可促进胃肠道功能恢复，考虑机体疼痛感减轻能够降低胃肠道交感神经兴奋性，促进副交感神经兴奋，利于胃肠道蠕动，缩短术后排气时间，利于产妇尽早进食，利于乳汁分泌。

既往研究证实[22]，产妇产后尽早泌乳对于新生儿喂养及产妇恢复有重要作用，一方面能够明显提高母乳喂养成功率，另一方面新生儿吸吮刺激能够促进产妇子宫收缩及泌乳素分泌，减少阴道出血量，利于哺乳及泌乳。但剖宫产分娩产妇早期母乳喂养率相对较低，有研究指出[23-24]，产后疼痛能刺激儿茶酚胺的释放，抑制泌乳素的分泌，从而影响产后的早期哺乳。另外，产后疼痛又可严重影响产妇心理和睡眠休息，进一步抑制泌乳素分泌，延迟泌乳[25]。本研究观察发现，超导引导髂腹下/髂腹股沟神经阻滞术后泌乳素水平相对较高，初乳时间更早，更有利于产妇早泌乳，考虑原因为超导引导髂腹下/髂腹股沟神经阻滞能够直接作用于切开部位，减轻切口疼痛，改善疼痛对泌乳素分泌的影响。安全性分析显示，两组仅有少数产妇发生轻微的皮肤瘙痒、恶心和头晕，经休息后均得到缓解。

综上所述，超声引导髂腹下/髂腹股沟神经阻滞能够有效减轻产妇术后疼痛，并可促进胃肠功能恢复和早泌乳，值得推广应用。但本研究样本量较小，超声引导髂腹下/髂腹股沟神经阻滞对剖宫产术后镇痛的效果有待大样本量试验进一步证实。