22例神经梅毒并发癫痫的临床与EEG特征分析

陈晶贞, 苗佳音, 汪柳霞, 陈星宇, 林尚勋

神经梅毒(neurosyphilis,NS)是梅毒螺旋体侵犯神经系统引起的慢性感染性疾病，可以发生在梅毒感染的各个阶段。NS按受累部位不同分为5种类型：无症状NS、脑脊膜梅毒(梅毒性脑膜炎和梅毒性硬脑膜炎)、脑膜血管梅毒、实质性NS(麻痹痴呆和脊髓痨)及树胶肿性NS。

此外，由于抗生素的应用、获得性免疫缺陷疾病的增多及梅毒治疗不充分等，NS出现越来越多不典型症状，包括：精神行为异常、共济失调、外周局灶性麻痹及癫痫发作等[1]。国外文献报道约14%～60%的NS以成年发作的癫痫首发症状,罕见癫痫持续状态(status eilepticus,SE)[2]，国内目前尚无此类研究。

本文回顾性分析22例NS并发癫痫患者的临床及视频脑电图(video electroencephalography,VEEG)特征，结合文献进行讨论。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2011年1月-2020年1月于厦门大学附属中山医院就诊的22例NS并发癫痫患者，均符合NS及癫痫的诊断标准。其中，男性18例，女性4例；年龄31～68岁，平均47.6岁；病程1 m～5 y，平均2.8 y；5例承认冶游史，4例大量饮酒史，2例患高血压，1例患高脂血症。

1.2 临床表现 22例入组患者中：麻痹痴呆型NS共8例，慢性起病，首发症状为反应迟钝、记忆力下降，确诊NS到首次癫痫发作经历时间为1～3.5 y，平均2.4 y，其中3例(3/8，37.5%)病程中出现SE。脑膜炎型NS共7例，亚急性或慢性起病，首发症状为发热、头痛，确诊NS到首次癫痫发作时间为1.5～5 y，平均3.1 y，均未出现SE。脑膜血管型NS共7例，急性起病，5例首发症状为偏瘫、偏身感觉障碍，另2例为癫痫发作起病，确诊NS到首次癫痫发作时间为0～1 y，平均0.6 y，共4例(4/7,57.1%)出现SE。22例患者的癫痫发作类型包括局灶性发作、局灶继发全面强直阵挛发作及全面强直阵挛发作。

1.3 实验室检查 22例患者的血清梅毒螺旋体明胶凝集实验(treponema pallidum particle assay，TPPA)、甲苯胺红不加热血清学实验(tolulized red unheated serum test，TRUST)检查均阳性，HIV抗体阴性。22例患者全部行腰椎穿刺，脑脊液压力升高(>180 mmH2O)10例，最高280 mmH2O；白细胞升高(≥5×106/L)20例，淋巴细胞为主，最高119×106/L；脑脊液蛋白含量升高(>0.5 g/L)17例，最高1.2 g/L；葡萄糖、氯化物均正常。脑脊液TTPA 22例均阳性；脑脊液TRUST 18例阳性，效价1∶1者1例，1∶2者2例，1∶4者2例，1∶16者13例。

1.4 影像学检查 本组所有患者均行头部MRI平扫，1例未见明显异常；一侧额或颞区软化灶3例；缺血性改变及腔隙性梗死共5例，累及一侧或双侧基底节区、丘脑、额叶及颞叶；脑萎缩、脑室扩大8例；一侧或双侧海马萎缩或异常信号11例。

1.5 VEEG检查 22例患者均3 h或24 h VEEG检查，轻度异常6例，中度异常11例，重度异常5例。20例患者捕捉到发作间期局灶性痫性放电，一侧或双侧前、中颞区及蝶骨电极12例(12/20，60%);一侧或双侧后颞区6例(6/20，30%);一侧额区2例(2/20，10%)。20例监测到发作间期放电的患者中2例呈现一侧周期性癫痫样放电(periodic lateralizd epileptiform discharge，PLEDs)，颞区波幅最高(见图1)。4例患者监测到12次电-临床发作，其中9次发作为一侧前颞区起始的意识受损的局灶性运动性发作，表现为愣神、吞咽、摸索等，另外3次发作为一侧前颞区起始的局灶继发全面强直阵挛发作(见图1)。

1.6 治疗及随访 本组患者确诊NS后均予大剂量青霉素(1800～2400万U/日)分4次静滴治疗NS，2 w疗程结束后10例复查腰穿，8例脑脊液白细胞、蛋白降至正常，2例无明显变化，10例脑脊液TRUST滴度均有下降。18例复查3 h VEEG，背景活动较2 w前无明显改善，仅有3例仍有少量一侧颞区棘慢波散发，其余15例包括2例EEG出现PLEDs的患者均未监测到癫痫波。22例确诊癫痫后予奥卡西平、丙戊酸钠或左乙拉西坦单用或联用抗癫痫治疗，随访至今，18例患者近10个月无癫痫发作，4例患者仍有1～5次/月的局灶性发作。

图1 男性,42,患者睡眠期EEG，左侧颞区为主的PLEDs，以1 Hz周期出现

2 讨 论

NS临床症状多样复杂、可“模仿”脑血管疾病或单纯疱疹性脑炎的临床表现，被称之为“伟大的模仿者”[3,4]。目前认为约13%～20%的梅毒患者在梅毒螺旋体入侵神经系统后发展成无症状NS，其中1.4%～6%发展成脑膜炎型;3.2%～14%发展为实质型[5]。随着NS不典型症状不断被报道，Bhai等认为NS的不典型症状已经变得越来越“典型”[6]，包括成年期发作的癫痫。国内目前仅有个案报道，尚无大样本统计。本文收集了我院10 y来NS并发癫痫病患数据，发现3种类型比例相近，麻痹痴呆型、脑膜炎型及脑膜血管型的例数分别为8、7、7，未发现脊髓痨及树胶肿性NS并发癫痫病例。据统计约14%～60%的NS以癫痫为首发症状，SE起病仅为个案报道[7,8]。本组3种类型NS从确诊NS到首次出现癫痫发作经历时间均值从短到长分别为：脑膜血管型0.6 y、麻痹痴呆型2.4 y、脑膜炎型3.1 y。2例脑膜血管型是以癫痫发作为首发症状。22例患者中7例(7/22，31.8%)发生SE，其中1例癫痫起病的脑膜血管型NS在确诊NS前发生SE。本组结果提示脑膜血管型NS较早出现癫痫发作或SE，应引起警惕，临床避免漏诊。

Saunderson及Villar-Quiles等发现，当“模仿”单纯疱疹性脑炎的NS患者出现快速进展的精神异常及癫痫发作时，头部MRI见颞叶内侧T2加权/FLAIR序列高信号，考虑脑膜血管受累引起水肿、胶质增生，影像学及症状可随着抗生素治疗改善[9,10]。本文11例(11/22，50%)患者发现一侧或双侧海马改变，推测当NS累及颞叶内侧时更易继发癫痫。

EEG背景活动反应大脑皮质和皮质下功能受损的程度，放电部位和发作起源提示脑组织受损及致痫灶的部位。PLEDs最常见于脑梗死、单纯疱疹性脑炎及脑转移瘤等，Sinha等研究了30例NS并发癫痫患者，3例(3/30， 10%)出现可逆性PLEDs[11]。本组2例(3/22，9%)出现PLEDs，出现率与文献报道相近，且在抗生素治疗2 w后消失。4例检查过程中捕捉到的癫痫发作均为前颞区起源的局灶性发作，提示颞叶内侧损害，提醒临床医师留意患者的发作性愣神及自动症，提高NS患者的癫痫控制质量。

综上，警惕NS的不典型症状和NS并发癫痫的特点，有利于临床医生及时作出正确诊断。