从培养好医生角度再谈新医科时代医学生人文素质教育的重要性

赵生美 ，林 丰 ，左 川 ，曾 锐 ，万学红 ，岳荣铮

（1.四川大学华西医院临床研究管理部，四川 成都 610041；2.四川大学华西医院运营管理部，四川 成都 610041；3.四川大学华西医院教务部，四川 成都 610041；4.四川大学华西医院肾脏内科，四川 成都 610041）

医学技能和医学人文素质教育对医学生教育而言均非常重要，二者缺一不可。医学生人文素质教育的目的是使医学生树立“以人为本”的价值理念、“大医精诚”的道德伦理以及“悬壶济世”的使命担当[1-2]，医学生一方面要学会用积极乐观的态度面对患者，尊重患者应享有的基本权利；另一方面要学会和患者进行良好的沟通，建立和谐的医患关系，与此同时在医学实践过程中应恪守医生职业道德、具备良好的心理素质和社会适应能力，并具有应对当代医学伦理和法律法规问题的能力。习近平总书记在中国共产党第十九次全国代表大会报告中提出了实施“健康中国”战略，指出要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。现在的医疗模式已经从传统的生物医学模式向“生物—心理—社会医学模式”转变，新时代更强调以患者为中心，不仅要解决患者肉体上的病痛，还要注重患者心理变化，治疗的最终目的是要使患者像正常人一样回归社会、回归家庭。

随着新科技在医学领域的不断创新和广泛运用，技术的进步为医学发展提供了广阔的空间。当临床的疑难杂症被逐一攻破，患者的病痛被有效解除，随之倍升的成就感致使医疗过程中过度依赖于仪器的检测结果，人们在看病的时候医生直接看的是检测报告，缺乏给予病患必要的人文关怀。但是患者在看病的过程中又不只满足于疾病的诊治，他们更关注就医的体验及医生的态度。鉴于此，要求新医科时代医学生对医学、疾病的认识，已经不仅仅限于细胞、分子等微观层面，而是回到人的整体[3]。2017年，中国杜治政教授首先将“真实世界”这一概念引入临床判断，认为临床判断应该基于患者的真实世界[4]，能够提高临床决策的水平，实现医学人文关怀，这是医学人文与临床实践的完美融合。丰富医学教育的人文素质内涵，加强医学生人文素质教育理应是当代医学教育工作者的使命和担当。

1 培养医学生应以关注患者感受为切入点，探讨患者疾病、生活以及情感的整体改变，关注患者全部的真实世界

患者真实世界包括疾病世界、生活世界、情感世界的全部真实[5]，其中患者的情感世界是最重要的真实世界。患者由于担心自己的病情急匆匆地到医院来，渴望得到医生肯定的答复，即便是一些轻症或是一些慢性疾病，担心焦虑都可能使他们怀疑自己得了新的重病，或是原有疾病的加重。有些患者甚至百度问医，然后对号入座，导致他们焦虑加重影响正常的生活、工作，恐惧、紧张、焦虑、无助的他们渴望帮助，这是患者内心的真实世界。

病例1：患者，女，45岁，银行职员，因发现乳腺结节到门诊就医。6个月前单位常规体检发现乳腺结节0.5 cm大小，体格检查后建议3～6个月后复查彩超。患者不放心又做彩超和钼靶摄像检查，也判断属于良性结节，建议观察随访。患者还是不放心，问医生：确认是良性吗？医生回答：继续随访看。患者还是不放心，夜间失眠导致白天无法正常工作。10天后，患者又去另外一家医院就诊，医生回答：你这个是肿瘤，需要住院了。患者担惊受怕又换了一家医院就诊，重新做放射影像检查后医生告知：不是肿瘤，随访看看吧。患者因心理负担极重已不能正常上班，只能依靠安眠药度日。

在这个病例中，接诊医生忽视了患者反复就医背后的心理故事，均以大型仪器检查和客观检查指标以及个人的临床经验给患者做出诊断并简单告知结果和随访安排。对于疾病本身客观检查指标并不能反映患者正在经历的痛苦体验，患者在真实世界中，任何疾病的病因复杂多样，都来源于患者的生活世界和情感世界，比如患者的心理、情感、经济、家庭等诸多非科学方面的问题，并不是所有的问题都能靠科学手段来简单解决。

2 重视收集病史，通过医患交流获得更多患者的真实世界信息，是科学决策的基础

真实世界理论强调医患交流是进入患者真实世界最有效的方法，通过交流，医患建立信任关系基础并在随后的病史采集中患者能够主动陈述，医生在与患者交流过程中通过察言观色，敞开心扉、推心置腹地交流，医生通过患者自述的病史及体格检查全面了解患者信息，缓解患者焦虑紧张的情绪，获得更加全面的关于病痛而非单纯疾病的信息，为诊断决策打下牢固的基础，提供更多的诊断思路和治疗手段。从临床思维角度出发，获得更多患者真实世界的信息，从而提高诊疗水平[5]。

病例2：患者，女，20岁，小学教师，因反复干咳、皮疹1月到皮肤科门诊就医。医生让其住院治疗，这位患者由于很忙没有住院，仅开药吃了一周，没有任何效果，后面又去看这个医生，继续带药回去，又吃了一周，依然没有效果。第三次到门诊就诊还是这个医生，医生建议做胸部CT检查，患者遵医嘱做了检查结果发现双肺纹理增粗增多，考虑肺部感染。医生建议去呼吸科住院输液观察。考虑到病情这么久不见好转，这次只好请假去一家“三甲”医院呼吸科住院治疗，经过两周的治疗症状稍有改善但有反复，相关的检查未发现其他异常。一天查房后患者母亲因着急女儿病情找主管医生了解情况，无意中提供患者从小爱美喜欢化妆，医生随即给患者安排尿液检查发现尿汞明显超标，给予驱汞治疗后明显好转。

从这个病例可以看出，想要诊断出准确的病因，对患者病史的详细询问至关重要，需要充分的医患沟通及医生对患者信息的精准把握才能达到理想的对因治疗效果。近年来随着大型先进仪器检查广泛使用，临床决策更多依赖于仪器的检查结果，但是临床疾病误诊、漏诊率并没有降低[6]，反而有所上升。目前还没有任何一种大型仪器检查可以在短时间内对患者的疾病史、家族史、个人生活史、婚姻史、职业史、精神史等进行采集，筛选各种可能有用的病情资料，可以对患者全身系统进行全面综合评估，迅速拓宽横向思维，这或许能解释为什么高精尖检查设备没有减少误诊、漏诊的疑问。

3 新时期加强医学生人文素养的培养，需优化课程设置，将人文课程全面深入医学理论课程和实践训练中

人文素养包括人文关怀意识和人文关怀技能两方面，人文关怀不仅体现一个医学生对于临床技能掌握状况，还反映了医学生是否具有同理心，能否站在患者的角度思考问题。目前我国医患关系紧张，一方面是由于患者对于看病期望过高，但目前诊疗水平和诊疗环境均达不到患者和家属的期望值；另一方面患者对医生的信任度和满意度均有不同程度的下降，造成目前医患关系紧张，伤医事件频发。现在医患之间存在一个很严重的问题，就是互相不信任，而事实上，人和人信任的建立不是简单的一句话就可以，它需要一个互相了解的过程。我校于2019年对320名临床医学专业毕业生（含五年制和八年制）在参加客观结构化临床考试（OSCE）前使用医患沟通技能评价表（SEGUE量表）进行了人文素养测评，调查我校临床医学生医患沟通能力现状，结果显示：无论在病史采集、问诊技巧还是体格检查，医学生的人文关怀能力普遍欠缺：32.21%的医学生与患者缺少目光交流，未正视患者目光；38.24%的医学生没有注意患者真实感受，在患者进行检查过程中会为了完成考题中的相应检查而在不同程度上忽略患者对于操作所产生的不适，27.25%的医学生缺乏对患者的隐私保护意识，尤其对于女患者的隐私保护，会让患者感到不适和不安；4.21%的医学生在体格检查操作手法和步骤表现出不熟练，需要长时间回忆，甚至紧张时会完全忘记检查项目，操作时畏首畏尾不自信，极大地影响了患者对医生的信任感。

造成目前医学生人文素养普遍欠缺的原因有以下几方面：（1）社会医患不良事件频发对医学生的使命感、责任感和价值观的塑造产生不良影响，使其缺乏对人文关怀意识的思考和反思；（2）医学院校的课程设置强调医学知识的专业性，人文课程往往作为选修课被弱化和边缘化，课时少，随意性较强，专业师资缺乏，课程构架大多局限于理论教学，实践教学机会少，缺乏从理论到实践的转换；（3）医患沟通能力的提高依赖于临床实践，实践越多，沟通能力越娴熟，但医学生的临床技能训练大多依赖仿真模型，模型只是其练习操作技术的工具，不能从患者心理、生理、精神、情感等多方面做出反馈，导致学生对人文课程的学习尤其是低年级医学生缺乏积极性和主动性[7-8]。

4 医学生人文素养的培养需要将标准化病人和人文课程整合，教师和学生一起互动参与，将被动变为主动

人文素养培训可通过理论教学和临床实践教学分阶段进行。理论教学课程应尽早穿插在医学生学习各个层面，可借助5G网络和AI多媒体等新技术进行实际临床案例展示，给予医学生视觉上冲击，引导他们对人文素养的思考；临床实践教学中，医学生在接触临床专业基础课开始就应该通过带教教师或标准化病人展示人文关怀每个细节，如交流、眼神、动作、语气等方面，让医学生在培养临床思维的同时切身体会人文素养精神涉及医疗行为的方方面面，作为普遍性训练把人文素养细节牢记在心，应用到自己的临床学习中[9]。

病例3：患者，女，38岁，公司职员，3年前单位体检发现甲状腺结节，到甲状腺门诊就诊，行进一步检查后告知随访观察。6月后门诊再次就诊，彩超检查发现甲状腺结节较前长大，其中有一颗形态不规则，医生建议穿刺活检后等结果再做判断。一周后病理显示“甲状腺乳头状癌”需要住院手术切除，医生立即给患者开了入院证并告知可能需要3个月后才能住院。患者回家后苦苦等待，因严重焦虑失眠，但又不能不去上班，怕同事和家人发现病情，最后只得求助于心理医生。

这样的病例在临床多见，按照“三甲”医院的现状，择期手术等待几个月入院是常态，作为医生而言这种处理再正常不过了。但是作为医生，在告知坏消息时，若能站在患者的角度给予更多的人文关怀，如专注的眼神、情绪发泄的鼓励，那患者在接受坏消息的时候不会那么脆弱和无助。尽管患者对自己生命健康的知情权写进了法律和管理规范，但在现实中如何落实为具体的行动，还需要我们不懈地实践与探索，所以标准化病人（SP）的模拟给这种试验提供了机会。

我校万学红教授等主译的美国学者斯特恩博士主编的《医师职业素养测评》一书前言中提道：“只有当医生具备职业素养时，患者才有可能获得最佳治疗。”医生不能只看病，更要看人，SP作为载体将发挥它独到的优势。SP是社会人，没有医学背景，但经过严格培训后成为合格的SP，可以作为教学助手来参与医学生的技能培训和考评，通过这个“桥梁”促进医患这两个群体的相互理解和信任，让患者了解医学面临的风险性和不确定性，让医学更加深入患者的真实世界中。

我校自1994年将SP教学模式引入临床医学本科生教学并应用至今，该教学方法充分印证了古人所讲的“闻之不如见之，见之不如知之，知之不如行之”的道理，即让医学生通过理论学习与SP教学实践训练去真实体验由“见之”到“知之”再到“行之”这一教学过程，让医学生在正式走向临床面对真实患者之前，对他们是否具备基本的临床胜任力进行分阶段训练、考核和评估，这种教学模式目前已经沿用至全国住院医生规范化培训教学和考核中。我校以吴建生教师为代表的资深SP一直秉承美国波拉·斯蒂曼教授（美国麻省大学医学院教务长）在1992年首次来我校做SP工作培训指导时的教导：“既要训练医学生掌握所有问诊条目和技巧，更要强调对技巧条目中的7项人文关怀条目的训练和考核，学生往往会忽视它们；在与医学生的每一次练习中，最重要的是要给他一个很好的反馈，当他离开时能感到今天上了一堂很生动的练习课，留下了难以忘怀的记忆。”我校至今仍坚持每一个诊断学带教教师必须经过SP的严格考核合格后才能任教的教师上岗制度；每一个临床医学生在学习诊断学开始到本科毕业都会经过多次SP的严格培训和考核。通过这样的教学与培训，我们看到带教教师从工作到教学，做到了温故而知新、实践出真知，教学相长；医学生在搜集病史时，态度谦卑有礼，与患者有更多的眼神交流，更多的是给予耐心、鼓励和倾听，而不是敷衍和打断；进行查体时，知道如何获得患者的同意，如何保护患者的隐私，把听诊器在手里捂热，协助患者把病号服向上拉一拉，帮患者起身时扶一扶，人文关怀意识发生了从被动到主动的变化，人文关怀技能也逐步提升。这些微小的细节，其实来源于普遍性训练，而不是单纯的个人道德自发。

特鲁多医生的这句“有时治愈，常常帮助，总是安慰”道出了医学的本质和医患关系的特征。我们希望能通过人文素养教育让临床医学生懂得作为一名好医生除了要关注患者身体上的不适，更要关注他们在心理、精神和社会层面上的需求、感受和价值观，这种以患者为中心的医疗价值理念，正是医学和社会所共同向往的，需要医学界继续努力实践。