医院预算绩效管理的不足及对策建议

张 天，陈 慧

（上海市胸科医院/上海交通大学附属胸科医院，上海 200030）

全面预算管理是医院管理当中运用最为常见的手段，特别是对实现医院发展战略、落实内部约束机制起到重要的作用。随着我国新医改的深入，受药品和耗材零加成、医保支付方式改革、分级诊疗等医疗卫生体制改革对公立医院的影响，医院收入结余空间变窄、运行压力增大。公立医院疫情防控逐步转向常态化，面临着兼顾医院日常运营管理和防控成本增加的双重压力。因此，加强整体预算、降低医院运行费用，优化有限资源配置，提高医疗服务质量，加强医院的核心竞争力、走“优质，低成本，有效”之路，已经成为提高医院管理水平的重点内容之一。

1 绩效评价与预算管理

1.1 绩效评价与预算管理的关系

预算管理是管理会计的具体实现。根据《管理会计应用指引第200号—预算管理》要求[1]，预算管理分为：事前控标准，主要包括预算假设、预算标准、滚动预算、绩效考核方案等；事中控业务，主要包括业务管理和风控管理；事后控财务，主要包括资金审批、费用控制、差异分析、预算标准修订、绩效考核执行等。绩效评价是通过制定一系列考核指标体系，对部门或个人业务完成情况进行成效考核。通过预算分解，对医院归口部门和职能科室进行预算执行情况的定量考核和定性分析，是医院开展绩效评价的基础。在预算管理过程中，实施绩效评价机制，对预算执行情况和实施成效进行考核，是预算管理顺利实施的重要保障[2]。

1.2 绩效评价在预算管理中的作用

预算管理是推动医院提高运行效率和质量的管理平台之一，预算管理可以帮助医院在有限的医疗资源中，通过科学的配比，提高资金的使用成效。而绩效评价机制可以通过对预算实施后成效的客观评价，使医院的资源配置紧密围绕预算规划目标进行落实[3]。让绩效评价机制促进对医院收支情况的科学分析，形成反馈机制，通过绩效考核，将部门绩效与预算执行情况挂钩，调动管理层的参与性与积极性。

2 预算绩效评价中存在的问题及分析

2.1 存在的问题

2.1.1 对战略性全面预算管理认识不足

传统的医院管理理念重点关注医院的规模、总收入、经济总量等，认为预算管理是事务性的管理手段。但好的预算管理则是落实战略的手段，以明确的战略目标为方向，明确的战略规划和战略路径为前提，在发展价值医疗、健康医疗的政策背景下，“医院是在医、教、研三大业务模块中均衡发展还是有所侧重”“除了目前医院重点科室，还有哪些业务科室在优先发展规划中”等一系列医院发展战略规划中[4]，缺乏以战略为导向的全面预算管理，将导致预算绩效评价偏重于预算执行率的完成情况。

2.1.2 预算考评范围不健全

公立医院的预算编制主要采用定期传统的增量预算编制方法，对保持管理的连续性非常不利，在预算执行和考评时，负责人往往也只注重预算完成情况是否达标，缺乏对医院总目标的关注[8]。预算绩效评价，不仅是上级对下级预算完成情况的考核，也是对预算管理部门管理水平的考核，分析和调整没有同步进行，结果会导致预算偏差原因不明，预算管理纠偏措施不具有针对性。目前公立医院缺乏具体的综合预算评价体系和方式，存在考评依据标准不完整、与工作责任所属无关、没有指定负责人等问题。

2.1.3 预算、绩效“双监控”执行不到位

大多数部门认为，预算是财务部门的工作，主要依赖财务部门来完成预算的约束和监管[5]。但预算管理作为实现医院精细化运营管理的重要手段，需要通过培养全员参与的预算意识、预算习惯，来增强医院推行预算管理的主动性[6]。由于缺乏全面的数据，在公立医院拥有机构庞大、科室复杂、人员众多的组织特性下，医院在运行管理过程中，资源的合理配置常常缺乏提前考虑和详细规划，各部门主要关注预算执行一级指标中的绩效评价标准，存在对预算执行的绩效跟踪执行不到位的现象[7]。主要表现为跟踪时间不恰当、跟踪内容不全面、产出和效果完成情况不匹配，导致绩效评价不客观。

2.2 问题分析

2.2.1 医院运营指标与预算指标相脱节

在从经验管理向科学管理的转型过程中，应逐步建立良好的预算文化。但医院在预算编制过程中，没有对医院战略和业务发展规划进行充分讨论，导致医院运营指标与预算指标相脱节，同时缺乏针对管理和经营目标需要中对费用预算提出的具体编制要求。在不充分参与和理解经营指标的基础上，各级预算责任部门没有现有的经营条件且根据下一年度业务体量的成长要求，有计划地准备预算。预算责任部门不能明确界定该领域存在的工作差距和缺陷，难以编制符合本医院发展趋势的年度预算，有效地指导和管理中长期发展和未来方向，在资源分配时不能支持医院的长期战略发展目标。

2.2.2 预算管理缺乏监督分析机制

医院在完成年度全面预算编制的审批工作后，往往不允许轻易进行预算调整，导致医院管理层专注于监督预算的完成情况，忽略对预算完成情况的分析和绩效评价，以及执行效果和医院战略规划目标的实现[9]。预算编制数据主要来源于上一年度收支情况的对比分析，预算考核数据主要是将实际收支与预算编制数据进行实施对比，因医院的领导层并不能全面的掌握预算的成效，导致预算的实施部门无法帮助管理部门发现工作中存在的不足，并提出内部管理需求[10]。

2.2.3 信息化管理滞后

目前医院各部门均已独立部署一套或多套运营管理信息化相关系统，但医院信息化系统普遍存在系统整合程度低，“信息孤岛”的现象[11]。财务部门虽然参与了预算管理的整个流程，但是由于基础信息缺乏统一管理，基础数据质量不高，无法集成应用和提升；系统间存在消息传递壁垒，不能实现互联互通；缺乏物流、资金流、信息流的集成和共享，影响医院预算管理部门的预算考评，因缺乏权威性难以得到其他部门的认可、参与和配合。

3 完善预算绩效评价的建议

3.1 提高全面预算与战略规划的关联度

平衡计分卡是常见的绩效考核方式之一，从财务、客户、内部运营、学习与成长4个角度，将组织战略落实为可操作的衡量指标，以及对目标值的一种绩效管理体系。把医院发展战略的相关绩效考核指标分解到平衡计分卡中，将其作为构建预算绩效考核的核心理念，可以平衡短期和长期战略指标，以财务指标、非财务指标、外部利益相关者、内部业务流程4方面指导制定医院的年度预算目标[12]。基于量身定制的医院战略，制定相应的预算管理指标，以指导医院的发展。并将医院整体的组织战略进行目标分解，关注财务情况和医疗服务人群与数量，优化内部管理流程，以确保业务运营围绕战略目标紧密发展[13]。

3.2 完善预算考评的指标范围

为完善预算考评的全面性和科学性，在财务维度，指标考核时应侧重财务效益和收入结构两方面内容。财务效益包括成本收益率、设备收益率、人均收入。收入结构包括药占比和耗占比。其中，成本收益率为重点考核指标。

患者维度指标考核应侧重患者负担和患者信任两个方面。患者负担包括次均门诊费用和次均住院费用；患者信任包括门诊患者增长率和住院患者增长率。其中，次均费用为重点考核指标。

内部流程维度指标考核应侧重服务效率和服务质量两个方面。服务效率包括病床使用率、病床周转次数、平均住院天数；服务质量包括患者治愈率、诊断符合率、医疗赔偿率。

学习与成长维度指标考核应侧重科研成果和职工成长两个方面。科研成果包括课题研究、学术论文；职工成长包括职工年培训小时、职工培训合格率。

3.3 建立预算管理与医院医疗业务的衔接

利用大数据、云计算等技术，将财务管理职能和业务流程进行高度整合，实现建立数据的关联性、完善预算管理流程、细化数据的颗粒度。通过多部门协作，围绕服务量及结构、病种和手术难度、服务质量、运行效率、收支结构、医疗费用等指标，建立一套基于“医疗+财务”业财融合模式的管理体系。通过预算管理与医院运营相衔接，促进医院战略的实施与落地，将医院预算目标分解延伸至临床部门，将业务流程与价值流动进行精准匹配，建立“业务流”与“财务流”的同步业财融合，将预算闭环管理落实到医院运营管理之中。