促进互联网诊疗发展的若干思考

吴凌放

（上海市卫生健康委员会，上海 200125）

2018年7月，国家卫生健康委下发《关于印发互联网诊疗管理办法（试行）等3个文件的通知》[1]（以下简称《通知》）。其中《互联网诊疗管理办法（试行）》（以下简称《诊疗办法》）和《互联网医院管理办法（试行）》（以下简称《医院办法》）明确了互联网诊疗和互联网医院定义，并赋予了准入和监管的依据，实现了互联网诊疗发展在制度规范上的重大突破。然而，利用互联网开展诊疗相关服务，毕竟是近十年来的新生事物，制度体系不可能一蹴而就，还需要在今后摸索中予以不断完善。

1 目前互联网诊疗制度规定的若干亮点及问题

1.1 《通知》规定的若干亮点

《通知》的出台，从根本上改变了互联网诊疗发展无据可依的状况，构建了管理的制度框架。其中，让人印象深刻的，有以下3处亮点。

1.1.1 明确将互联网诊疗与实体医疗机构相联系

按照《通知》，医疗机构开展互联网诊疗服务有3种准入情形：一是实体医疗机构申请“互联网诊疗”服务方式准入；二是实体医疗机构申请成为“互联网医院”，具体准入形式是给予医疗机构“互联网医院”第二冠名；三是设置独立的互联网医院，具体准入形式是发给互联网医院单独的《设置批准书》及《执业许可证》。即便是第三种情形，亦需依托有实体医疗机构，由实体医疗机构执业登记机关负责审批。

1.1.2 明确了互联网诊疗的范围

第一，互联网医院开设的诊疗科目不得超出所依托的实体医疗机构诊疗科目的范围。第二，一般情况下，仅限于开展部分常见病、慢性病复诊和“互联网+”家庭医生签约服务。《医院办法》也规定了例外情况：患者在实体医疗机构就诊，由接诊医师通过互联网医院邀请其他医师会诊时，可不受复诊规定限制，会诊医师可以出具诊断意见并开具处方。

1.1.3 要求诊疗信息系统与省级平台进行对接

《通知》明确，开展互联网医院准入前必须建立省级统一监管平台；所有医疗机构开展互联网诊疗活动必须全程留痕、可追溯，并向监管部门开放数据接口。

以上3点关键规定的亮点在于：让互联网诊疗处于有序和可控的边界之内，从而避免对医疗秩序形成大的冲击，并在一定程度上保障互联网诊疗服务的医疗质量和安全底线。

1.2 尚有一些问题有待明晰

医疗有别于其他领域，与人的生命健康直接相关，生命无价，因此，让医疗秩序有序和可控，十分重要。《通知》对此做了很好的规定，但亦有欠缺，例如以下3点。

1.2.1 对所依托实体医疗机构的责任缺乏规定

在设置独立互联网医院的情况下，对所依托实体医疗机构的责任缺乏规定。《医院办法》规定了第三方机构独立设置互联网医院，必须有依托的实体医疗机构，向实体医疗机构执业登记机关申请设置审批和执业注册，并且科室和诊疗项目范围不能超出实体医疗机构的范围。其潜在含义是实体医疗机构与互联网医院执业之间是有一定联系的。然而，具体是何联系、实体医疗机构应承担什么责任，办法却未作进一步规定。可能导致实践中，独立互联网医院所依托的实体医疗机构存在“挂名”情况，影响互联网医院诊疗质量和安全。

1.2.2 违反《通知》规定的相应罚则有待明晰

《通知》对互联网诊疗设计的管理框架相对完善，规定了互联网医院可以做什么、不可做什么，但最大的问题是罚则不明确。对互联网诊疗行为的处罚，一般可按照“线上线下一致的原则”，适用《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《处方管理办法》等法规规章的相应处罚条款。但有一些特有情形，无法从之前的规定中找到处罚依据，例如：如果医疗机构准入后，隐匿互联网诊疗的信息和数据，如何处理；准入后信息系统达不到信息安全第三级等级保护要求，如何处理；医疗机构患者信息泄露后未及时向卫生行政主管部门报告，如何处理；违反互联网诊疗范围的规定，如何处理等。以上均没有处罚依据，也让《通知》中管理规定的约束力和可操作性打了折扣。

1.2.3 互联网诊疗的监管机制有待理顺

卫生监管领域一直的提法是“谁审批谁监管”和“属地化管理”。目前，大量的医疗机构执业登记由区级卫生健康行政部门负责，意味着区级卫生健康行政部门也负责相对应的互联网诊疗和互联网医院的审批和监管。按照《通知》规定，互联网医院监管平台建在省级卫生健康行政部门。因此，互联网诊疗的监管机制需要进一步进行设计：一是省级平台对区级监管部门要开放接口和权限；二是要完善省级平台功能，建立互联网诊疗违法违规行为智能化发现机制和对区监管部门的自动推送机制。

2 互联网诊疗发展带来的挑战及业内的疑虑

十八届五中全会明确提出实施“互联网+”行动计划以来，“互联网+”进一步与各行各业深度融合，发展互联网诊疗是必然趋势。另一方面，互联网医疗服务这一形态毕竟才产生十年左右，新生事物不可避免会带来新的管理问题，大家的认识也有一个统一的过程。经初步调研，当前业内各方，面对的挑战和疑虑主要有以下方面。

2.1 基层卫生健康行政部门面临监管难题

《通知》对互联网医院设置的准入门槛并不高，主要门槛来自于信息系统建设方面，然而，一旦准入后，基层卫生健康行政部门马上就面临监管难题，省级监管平台建设刚刚起步，相关功能和机制还不完善，一旦发现违法违规问题处罚依据又不足，导致基层卫生健康行政部门对互联网医院不敢轻易准入。以上海市为例，初步统计，至2020年12月，发放互联网医院牌照56张，其中对公立医疗机构发放牌照52张，对社会办医疗机构发放牌照4张。56张牌照中，50张是市卫生健康行政部门所发放，只有6张为区级卫生健康行政部门所发，且都发给了社区卫生服务中心。4张社会办医牌照都是市级所发，没有一张为区卫生健康行政部门所发。

2.2 不同公立医院之间对互联网诊疗的态度差异较大

公立医院对互联网医院的积极性相当程度上取决于医院管理者和办医主体的积极性[2]。公立医院对发展互联网诊疗的态度分三类。第一类持积极态度。新冠疫情使整个医疗行业诊疗人次同比下降，因此，即使是部分三级公立医院，亦想通过互联网诊疗来提高患者就医粘性，以部分弥补线下诊疗人次下降所带来的损失；部分原本服务量就非饱和的二级医院更希望通过互联网诊疗吸引地区居民常见病、多发病的直接就诊；对这些公立医院来说，其有愿望和动力发展互联网诊疗。第二类持不积极态度，主要是部分大型三甲医院。其业务量相对饱和，认为医生在互联网医院诊疗的时间成本较高，且认为在互联网诊疗服务量不高的情况下，对科研和实际业务开展帮助不大。第三类持中立态度，这部分公立医院尚处于学习和观望状态，对互联网诊疗尚未认真思考，这部分医院为目前公立医院的大多数。

初步统计，2020年11月，上海市52家获得互联网医院牌照的公立医疗机构中，只有5家医疗机构(占9.6%)当月互联网诊疗人次在1000人次以上，有41家医疗机构（占78.8%）当月互联网诊疗人次不足100人次；只有4家医疗机构（占7.7%）互联网诊疗人次占总诊疗人次比重超过百分之一，有37家医疗机构（占71.2%）互联网诊疗人次占总诊疗人次比重不到万分之一。

2.3 社会办医存在准入困难

追溯最早互联网诊疗服务雏形，主要由社会资本驱动。2010-2014年，挂号网、春雨医生等一批着眼于在互联网医疗领域寻找商机的网站和APP涌现。之后2015-2016年，出现的宁波云医院、乌镇互联网医院、银川智慧互联网医院等，则分别是东软熙康、微医、好大夫在线等与当地政府及公立医院合作的产物[3]。再之后，才有了广东二院、徐汇区中心医院等公立医院主导的互联网诊疗进入业界视野。然而，《通知》出台后，反而是一批公立医院率先获得互联网医院准入，社会办医由于上述提到的基层卫生健康行政部门对于监管困难的担心，获得准入未及公立医院普遍，以上海为例，至2020年12月，仅4家社会办医获得了互联网牌照。

2.4 互联网医院可能会对分级诊疗和公立医院医生队伍带来冲击

2.4.1 关于“对分级诊疗的冲击”

推进分级诊疗是新一轮医改解决“看病难看病贵”问题的重要抓手，目的是让不同级别的医疗机构各司其职，从而使医疗体系运行效率最大化。三级医院及其专家是稀缺资源，只有常见病下沉社区，三级医院才有更多的精力诊治疑难杂症、从事科研和教学。然而，互联网诊疗若普及，群众获得三级医院的诊疗服务更为方便，会否对分级诊疗有所冲击呢，业内有不少疑虑声音[4]。

笔者认为，分级诊疗推行取决于“有利于分级诊疗的激励和约束机制”是否到位，而非互联网医院推广与否。提高基层机构对常见病的诊疗能力，降低三级医疗机对常见病诊疗的积极性是破题的关键。按照目前的规定，互联网诊疗尚不能脱离实体医疗机构，且主要是复诊，即便由于就医便利性的增加，对患者就医选择有一定影响，但若有强有力的政策支撑（例如规定到三、二级医院就诊必须经由基层转诊），那么，在当前阶段，这一影响就不足以对分级诊疗形成大的冲击。

2.4.2 关于“对公立医院医生队伍的冲击”

公立医院医生受到两方面的制度约束，一是法律法规和规章，如《执业医师法》《医师执业注册管理办法》等，二是公立医院的人事管理制度。2017年出台的《医师执业注册管理办法》明确医师可多点执业，但要对各执业点进行备案，跨省则需重新注册。多点执业备案制度的实施使医生的多点执业情况可以被掌握，再加上公立医院人事管理的约束，多点执业制度对公立医院医生队伍的管理的影响总体处在可控范围内。

然而，《医院办法》第二十九条提出：互联网医院提供诊疗服务的医师不仅可以注册在依托的实体医疗机构，也可以是注册在其他医疗机构的医师。这意味着公立医院医生可以跨省到任何一家互联网医院平台执业，而无需备案和重新注册。这增加了公立医院对其医生的管理难度，有院长担心会有医生在坐班时间同时从事其他互联网医院的工作，影响本院医疗质量，这一担心并非没有理由。此外，《医师执业注册管理办法》是部门规章，效力高于规范性文件《医院办法》，理论上，《医院办法》的规定是不应与其上位法有出入的，因此，《医院办法》第二十九条在实践中如何操作还有待探讨。

3 下一步互联网诊疗发展的思考和建议

3.1 对互联网诊疗发展的基本判断

把互联网技术、数字技术与医疗服务相结合，是科技发展的必然产物。显而易见的好处是群众看病更方便，尤其可以使农村和偏远地区居民足不出村看到高水平医生成为可能[5]。生产力决定生产关系。互联网诊疗可以实现生产力的提升，但当前阶段，互联网诊疗尚不能实现“人工智能”，仍然需要依靠“医生”实体的服务，因此，这一提升并未产生生产力“质”的飞跃。换言之，当前互联网诊疗还“不足以”也“不值得”让线下的医疗服务体系发生改变。即便不出台《通知》，通过互联网开展诊疗服务也会客观存在，例如，在大量互联网医疗APP上开展的“轻问诊”，以及在社会办医就诊的患者通过微信向医生咨询病情等。但在这种情况下，医患双方的法律关系是模糊的，所产生的后果缺乏法律保护，继而会带来不稳定因素。

综上分析，有以下基本判断：互联网诊疗发展是必然趋势，有利于满足患者需求，政府部门应鼓励普及互联网诊疗，同时应加强规范，并维护好医疗秩序，使其发展有序、可控。

3.2 三点具体建议

3.2.1 完善法律规范体系，促进互联网诊疗有序发展

按照《行政处罚法》，只有法律、法规和规章才可设定行政处罚。《诊疗办法》《医院办法》的文件层级最多为规范性文件，这决定了其没有权限设定罚则。因此，要加强对互联网诊疗的规范和约束，还需制定更高层面的法规或规章，对禁止开展的行为设定相应罚则。对地方上来说，一是可以探索制定互联网诊疗的地方政府规章；二是可以在制定或修订地方上的医疗机构管理办法时，纳入互联网诊疗的管理内容和相应罚则；三是将互联网诊疗违规行为纳入到对医疗机构校验和不良执业记分、对医师的不良执业记分内容，从而间接起到处罚威慑效果。此外，建议对互联网医院执业医师的管理与《医师执业注册管理办法》规定相衔接，即允许多点执业但要进行备案。

3.2.2 要求公立医疗机构开展适宜的互联网复诊服务

互联网诊疗是方便群众看病就医的一种手段。公立医疗机构承担着政府满足群众看病就医需求的功能，有责任在履行好职责的基础上，尽可能地方便群众就医。因此，有条件的公立医疗机构应当开展互联网复诊服务，政府部门也需加强引导：一是在有条件的情况下，加强公立医疗机构互联网诊疗信息系统建设；二是加强政策引导，例如，通过健全互联网诊疗项目和收费标准体系提升医疗机构互联网诊疗的积极性；三是通过行政指令要求公立医疗机构开展相关服务，例如，可以将是否开展互联网诊疗、互联网诊疗的人次数和占总诊疗人次的比重纳入对公立医疗机构的绩效考核。

3.2.3 鼓励社会办医发展互联网诊疗服务

社会办医是医疗卫生服务提供的重要补充，其遵循市场机制，通过市场的作用，往往会迸发出意想不到的活力和创造力。当前国家推进“放管服”改革、着力优化营商环境，就是要激发市场主体的活力。对社会办医发展互联网诊疗服务，一是要予以鼓励，二是要加强监管。互联网诊疗比线下诊疗，理论上更可追溯、更透明、更易取证。基层卫生健康行政部门的监管难题，一方面是由于法律法规不健全，另一方面是由于信息化监管技术不到位。要严格落实信息系统对接，加强对社会办医互联网诊疗行为监控，提升信息化监管能力，加强对互联网诊疗违法违规行为的发现和预警，理顺监管机制。