股前外侧皮瓣携带肌瓣和/或脂肪瓣在口腔颌面部缺损重建中的应用

张 铭， 梁晓伟， 陈 志， 吴 更

（连云港市第一人民医院口腔科，徐州医科大学附属连云港医院，江苏 连云港 222002）

由于局部解剖结构的特殊性，口腔颌面部恶性肿瘤（尤其是局部晚期或复发患者）切除后常遗留复杂的缺损，严重影响患者的颌面部外形和功能。这些缺损常伴有较大的死腔，术后容易出现积液、感染等并发症。这些并发症的出现需要进行长时间的换药治疗，部分患者还可能需要再次或多次行手术治疗，这些会导致住院时间增加，从而增加患者的心理和经济负担，甚至还会影响患者的下一步辅助治疗。部分患者还可能因为长期感染所致炎症刺激引起颈部大血管破裂，进而发生大出血，导致特别严重的后果[1-7]。

如何更好地修复这些缺损，减少或避免伤口并发症，已成为亟待解决的临床问题。随着显微外科技术的进步，各种游离组织瓣已广泛应用于口腔颌面部肿瘤切除后缺损的修复，如前臂皮瓣[8-9]、背阔肌皮瓣[10]、腹直肌皮瓣[11]、股前外侧皮瓣[12-14]等。 股前外侧皮瓣由徐达传等[15]首先报道，因其血管蒂长、供皮面积大、移植成功率高、可由2组医生同时进行手术等优势，已广泛应用于口腔颌面部恶性肿瘤术后组织缺损的修复术中。股前外侧皮瓣的血供主要来源于旋股外侧动脉及其分支所发出的穿支血管。文献报道及我们前期的临床经验表明，旋股外侧动脉系统具有丰富的肌肉穿支和皮穿支血管，制备股前外侧皮瓣时可以非常灵活地携带大小不等的肌肉及脂肪组织[16]。这些肌肉和脂肪组织可用于填塞口腔颌面部肿瘤切除后留下的各种死腔，覆盖钛板及颈部大血管等，能有效地预防和减少伤口并发症的发生。自2014年1月—2018年12月，连云港市第一人民医院口腔科应用股前外侧皮瓣携带肌瓣和/或脂肪瓣修复口腔颌面部肿瘤切除术后复杂缺损20例，取得了良好效果，现总结如下。

1 资料和方法

1.1 病例选择

回顾并分析2014年1月—2018年12月应用股前外侧皮瓣携带肌瓣和/或脂肪瓣修复口腔颌面部肿瘤切除术后复杂缺损的20例病例。本研究经连云港市第一人民医院伦理委员会批准（KY-20130920001-04）。

1.2 方法

1.2.1手术方法 手术分两组医生同时进行，一组行颈部清扫术及肿瘤原发灶的切除术，另一组制备皮瓣。按经典股前外侧皮瓣的制备方法设计切口，做髂-髌连线 （髂前上棘至髌骨外侧缘的连线），在髂-髌连线内侧3 cm处（根据皮瓣大小调整）切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，翻开股前外或股前内侧区的阔筋膜，寻找进入阔筋膜的皮穿支血管，并确定其来源于旋股外侧动脉系统，然后设计股前外侧皮瓣或其嵌合皮瓣[17]。并根据需要，利用皮穿支血管制备独立的脂肪瓣或利用皮瓣两端携带的脂肪组织；利用肌支血管或血管蒂远端携带大小不等的肌肉组织，如股外侧肌、股直肌及股内侧肌等（图1）。用皮瓣修复口腔内黏膜和/或口腔外皮肤缺损，用脂肪瓣和/或肌瓣填塞死腔、覆盖钛板或颈部大血管；对于洞穿性缺损患者，制备嵌合皮瓣，利用皮瓣分别修复口腔内黏膜和口腔外皮肤缺损。

图1 利用肌支血管或血管蒂远端携带大小不等的肌肉组织Figure 1 Free graft using musculoskeletal or vascular pedicles to carry muscle tissue of varying sizes

1.2.2评估方法 术后定期随访，随访时间为3～24个月。记录并统计患者的基本信息、缺损部位、皮瓣大小及修复方式、供受区并发症、患者术后生存质量情况等。肌力检查评价采用Lovett分级标准。评级方法：0级，肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩；1级，肌肉能主动轻微收缩，但不能使相应关节活动；2级，在不抗重力状态下能做关节全范围运动；3级，能抗重力做关节全范围运动，但不能抗阻力；4级，能抗重力，抗一定阻力运动；5级，正常肌力，能抗重力、抗充分阻力运动。

应用第4版华盛顿大学生存质量问卷（University of Washington quality of life questionnaire,UWQOL），分别从疼痛、外貌、活力、娱乐、吞咽、咀嚼、语言、肩膀、味觉、唾液等12个条目入手评价患者术后1年生存质量。采用Wilcoxon配对秩和检验对患者术前及术后生存质量得分进行统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

20例患者中，男性16例，女性4例，年龄34～77岁，平均年龄60.2岁。初诊患者18例，复发病例2例。初诊患者中颊黏膜癌5例，舌癌8例，口底癌1例，口咽癌4例；TNM分期：T2N0M0 4例，T2N1M0 2例，T2N2M0 1例，T3N0M0 2例，T3N1M0 2例，T4N0M0 1例，T4N1M0 3例，T4N2M0 3例。术后洞穿性缺损4例。详见表1。

本组中，皮瓣大小为3 cm×5 cm～9 cm×14 cm，16例为单瓣，4例为嵌合皮瓣（股前外侧皮瓣+股前外侧嵌合皮瓣3例，股前外侧皮瓣+股前内侧嵌合皮瓣1例）。13例携带肌瓣，5例携带脂肪瓣，2例同时携带肌瓣和脂肪瓣。皮瓣的血管蒂，17例为降支，2例为横支，1例为旋股外侧动脉。10例皮瓣血管蒂的动脉与甲状腺上动脉吻合，8例与颌外动脉吻合，2例与舌动脉吻合。血管蒂静脉与颈外静脉、颈内静脉或其属支吻合，11例皮瓣吻合了2根伴行静脉，9例皮瓣只吻合了1根静脉。

术后所有皮瓣均存活，未发生血管危象。术后1例颊癌患者因涎瘘出现伤口积液，1例出现口底瘘，经换药后伤口逐渐愈合。本组病例均未发生严重并发症。股部伤口均直接拉拢缝合，仅留下线性瘢痕；术后1例出现了伤口积液，经换药后伤口愈合，无感染、血肿等并发症出现。典型病例见图2。

图2 舌癌和颊癌病例术后外观Figure 2 Photographs showing postoperative outcome of tongue and buccal carcinoma

表1 患者病例信息Table 1 Information of patients

表2 UW-QOL评价结果Table 2 UW-QOL results

术后随访3～24个月，患者对面部外形及功能满意。患者生存质量量表评分结果（表2）显示，与术前比较，除情绪项差异无显著性外，术后1年评估的量表总分及其余各条目得分的差异均有统计学意义（P<0.05）。股部供区瘢痕隐蔽。肌力检查结果显示，20例均为5级，无下肢运动功能障碍。随访期间，术后3例原发灶复发，1例对侧颈部转移，再次手术1例，姑息性治疗1例，放弃治疗2例。

3 讨论

随着显微外科技术的进步，游离组织瓣已被越来越多地应用于口腔颌面部肿瘤术后缺损的修复术中。前臂游离皮瓣由于其解剖结构恒定、制备简单、毛发少等优点，曾是修复口腔颌面部缺损的常用皮瓣[18]。然而，由于其制备时易造成供区感觉、运动障碍，以及术后前臂美观性较差等缺点，目前，前臂游离皮瓣在口腔颌面部缺损修复重建中的应用已越来越少。背阔肌皮瓣是常用软组织瓣中较大的皮瓣，临床上常将其用于修复口底及舌腹大范围缺损、后颊涉及下颌升支的缺损，以及舌再造[19-20]。背阔肌皮瓣可制备携带骨组织的各种嵌合皮瓣，还可用于各种复杂缺损的修复，如上颌骨重建等[21]。但是，背阔肌皮瓣制备时需于术中更换体位，增加了手术的难度和风险，且该皮瓣血管蒂短小，失神经支配的背阔肌会导致肌肉萎缩[22]。而股前外侧皮瓣因具有血管蒂长、管径粗，供皮面积大，部位隐蔽，不牺牲肢体主要血管，术中无须变换体位，皮瓣切取后对供区功能和外形影响小等优点，现已成为修复口腔颌面部肿瘤切除术后软组织缺损的首选皮瓣[12-14,16]。在本组中，我们利用股前外侧皮瓣及其嵌合皮瓣修复口腔颌面部肿瘤术后缺损（其中4例为嵌合皮瓣修复洞穿性缺损），不仅获得了满意的外形，还获得了可接受的功能恢复。口腔颌面部恶性肿瘤切除术后，尤其对于晚期患者，遗留的大型复杂缺损不仅伴有黏膜、肌肉、皮肤及骨组织的缺损，还常伴有大小不等的死腔。如颌下、颧下、口底及颅底常会留下较大的死腔，术后容易出现伤口积液、感染甚至口皮瘘等并发症[4,23-24]。这些并发症常需长时间行换药治疗，甚至还需要再次手术，大大增加了患者的住院时间及负担，还可能影响下一步的辅助放疗和化疗[4,24]。手术中如何预防性填塞这些死腔，减少伤口并发症，一直是临床医生探讨的热点。股前外侧皮瓣的供血动脉，旋股外侧动脉系统具有丰富的穿支血管，制备皮瓣时可以灵活地携带大小不等的肌肉组织，如股外侧肌、股直肌和股内侧肌，也可制备独立的脂肪瓣或利用皮瓣的末端携带部分脂肪组织，以充填死腔和凹陷性缺损。

供区并发症少是股前外侧皮瓣的另一个显著优点。一般来说，当制备的皮瓣宽度<8 cm时，通常可直接拉拢缝合[23]。在供区，由于制备的皮瓣较大不能直接拉拢缝合，需要植皮时，可在股部供区的上部取皮，无须开辟新的供区。在本组中，所有患者股部伤口均直接拉拢缝合，术后供区瘢痕隐蔽，无患者出现腿部功能障碍。

综上所述，在本组中，我们利用股前外侧皮瓣携带的肌瓣和脂肪瓣填塞死腔，覆盖下颌骨重建钛板和颈部大血管，有效地避免和减少了伤口积液、感染、钛板外露等并发症的发生。