右美托咪定对口腔癌术后患者留置气管导管耐受性的影响

吴 淋， 董迎春

（南京大学医学院附属口腔医院，南京市口腔医院口腔麻醉科，江苏 南京 210008）

口腔癌手术常涉及口咽、舌根和口底等部位，术后24 h内手术部位极易发生组织水肿和伤口渗血，从而压迫气道。因此，留置气管导管是保持该类患者术后气道通畅的关键。气道反射恢复后患者会对气管导管产生排斥反应，同时术后疼痛、焦虑及吸痰等应激反应会进一步降低患者对气管导管的耐受性，表现为呛咳、躁动、自行拔管等。这些行为会兴奋交感神经，升高血压，增加耗氧量，导致患者伤口撕裂、渗血、软组织水肿加剧，进而影响伤口恢复，延长拔管时间，增加住院天数。增加口腔癌患者术后留置气管导管的耐受性无疑会减少术后并发症的发生，但目前鲜有此类报道。右美托咪定是一种α2受体激动剂，具有中枢性抗焦虑和抗交感神经作用。Sivasubramani等[1]发现，给口腔小手术患者泵注右美托咪定可有效缓解术中焦虑，减轻术后疼痛。多项研究表明，右美托咪定可通过减少儿茶酚胺、皮质醇及炎症因子释放等途径降低围术期创伤性应激，但其对口腔癌术后患者留置气管导管耐受性的影响未见报道[2-4]。本研究探讨右美托咪定对口腔癌患者全麻术后留置气管导管耐受性的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

研究对象：选择我院于2019年9月—2020年1月收治的80例口腔癌患者，其中，男性48例，女性32例。年龄：18～65岁；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）分级：Ⅰ～Ⅱ级。所有患者均进行口腔癌局部扩大切除术+颈部淋巴结清扫术+皮瓣转移术。排除标准：严重心、脑、肝、肾疾病患者；精神障碍及长期服用镇静药物者；病态窦房结综合征、心动过缓及Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞者；对右美托咪定过敏者；糖尿病患者。采用随机数字表法，将患者分成对照组（N组）和右美托咪定组（D组），每组各40例，所有患者自愿参与该研究，并签署知情同意书。

1.2 方法

患者术前禁食、禁饮8 h，入室后开放动静脉通道，监测有创血压（IBP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SPO2）、体温（T）及呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。麻醉诱导：咪达唑仑0.04 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，顺式阿曲库铵0.3 mg/kg。预充氧后在纤维支气管镜引导下行经鼻气管插管机械通气，维持术中PETCO2在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉维持：采用静吸复合麻醉，静脉泵注丙泊酚 5～8 mg/（kg·h）， 瑞芬太尼 5～8 μg/（kg·h），顺式阿曲库铵 0.15～0.20 mg/（kg·h），吸入 2%～4%七氟醚，控制脑电双频谱指数（bispectral index,BIS）在40～60。手术结束前30 min给予地佐辛5 mg。手术结束时连接镇痛泵行术后镇痛。术后于麻醉恢复室观察，待患者意识、自主呼吸恢复及循环稳定后将其送回重症监护病房。若患者12 h后皮瓣存活良好，无伤口渗血，无明显组织水肿等情况，则拔除气管导管。麻醉过程中输注的晶体液和胶体液分别为乳酸钠林格注射液和羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液。D组在麻醉诱导前给予右美托咪定（扬子江药业集团有限公司，批准文号为国药准字H20183219）1 μg/kg负荷量，15 min滴完；术中泵注右美托咪定0.2～0.6 μg/（kg·h）；术毕镇痛泵配方：地佐辛 0.4 mg/kg+右美托咪定1 μg/kg+托烷司琼10 mg+0.9%氯化钠溶液至100 mL。N组右美托咪定负荷量及维持量用等量0.9%氯化钠溶液代替；镇痛泵配方：地佐辛0.4 mg/kg+托烷司琼10 mg+0.9%氯化钠溶液至100 mL。若患者术后镇痛不足，可静脉给予非甾体类抗炎药补救。

1.3 观察指标

①记录术前（T0）、麻醉诱导后（T1）、手术结束前 30 min（T2）、术后 2 h（T3）及术后 12 h （T5）时患者的血糖水平。②记录T3、术后6 h（T4）及T5时患者 Ricker镇静-躁动评分 （Ricker sedation agitation score，SAS）。③记录患者12 h内呛咳、躁动及自行拔管发生的例数。④记录患者术后12 h内发生的不良反应，如低氧血症（SPO2<90%或SPO2<基础值的5%）、高血压（收缩压＞160 mmHg或收缩压＞基础值的20%）、心动过速（心率＞100次/min或心率＞基础值的20%）、低血压（收缩压<95 mmHg或收缩压<基础值的20%）、心动过缓 （心率<55次/min或心率<基础值的20%）的例数。

1.4 统计学分析

采用SPSS 18.0软件进行分析，正态分布的计量资料以平均值±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用重复测量数据的方差分析；计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后12 h内患者SAS评分比较

T3、T4时，D组患者SAS评分低于N组，差异有统计学意义 （P<0.05）；T5时，2组患者SAS评分差异无统计学意义（P>0.05）。2组组内差异均无统计学意义（P>0.05）。详见表1。

表1 2组患者不同时间点SAS评分比较（±s ）Table 1 Comparison of SAS at different time points in two groups（±s ）

*表示P<0.05，与N组比较。

组别 例数 T 3 T 4 T 5 N 组 4 0 4.2 0±0.5 6 4.0 5±0.3 8 4.0 2±0.2 7 D 组 4 0 3.8 7±0.5 6* 3.8 7±0.3 3* 3.9 5±0.2 2 t 2.5 7 9 2.1 5 6 1.3 4 2 P 0.0 1 2 0.0 3 4 0.1 8 4

2.2 术后12 h内患者呛咳、躁动及自行拔管情况比较

术后12 h内，D组患者呛咳、躁动发生率低于N组，差异有统计学意义（P<0.05）；2组患者自行拔管发生率差异无统计学意义（P>0.05）。详见表2。

2.3 患者围术期血糖水平比较

T2和T3时，D组患者血糖水平低于N组，差异有统计学意义 （P<0.05）； T0、T1、T5 时，2 组患者血糖水平差异无统计学意义 （P>0.05）。与T0时比较，N组T2、T3及T5时血糖升高，D组T2和T3时血糖升高（P<0.05）。详见表3。

表2 2组患者呛咳、躁动及自行拔管发生率比较[例（%）]Table 2 Comparison of bucking,dysphoria and self-extubation incidence in two groups(n[%])

2.4 术后12 h内患者不良反应发生率比较

D组患者术后高血压、心动过速发生率低于N组，心动过缓发生率高于N组，差异有统计学意义（P<0.05）；2组患者低氧血症和低血压发生率差异无统计学意义（P>0.05）。详见表4。

表3 2组患者各时间点血糖水平比较（±s,mmol/L）Table 3 Comparison of blood glucose level at different time points in two groups（±s,mmol/L）

表3 2组患者各时间点血糖水平比较（±s,mmol/L）Table 3 Comparison of blood glucose level at different time points in two groups（±s,mmol/L）

*表示P<0.05，与N组比较；#表示P<0.05，与组内T0时相比。

组别 例数 T 0 T 1 T 2 T 3 T 5 N 组 4 0 5.2 6±0.6 8 5.6 3±0.9 1 8.0 6±1.0 1# 8.1 7±0.8 6# 5.8 3±0.6 4#D 组 4 0 5.5 9±0.4 5 5.9 5±0.4 5 7.0 4±1.1 1*,# 7.0 4±0.9 2*,# 5.8 8±0.5 0 t-1.5 4 5 -1.2 1 6 2.6 2 5 3.4 5 7 -0.2 2 0 P 0.1 3 4 0.2 3 8 0.0 1 4 0.0 0 2 0.8 2 7

表4 2组患者不良反应发生率比较[例（%）]Table 4 Comparison of adverse reaction incidence in two groups(n[%])

3 讨论

右美托咪定是一种高选择性α2受体激动剂，通过与蓝斑核α2受体结合，可减少去甲肾上腺素释放，发挥镇静和抗焦虑作用；此外，其还可作用于脊髓和外周部位α2受体，抑制肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α） 和白 细胞介素-6（interleukin-6,IL-6）的分泌，发挥镇痛作用[4]。多项研究发现，术中或术后给予右美托咪定能够增加患者镇静程度，减少躁动的发生。本研究采用SAS评分来评估口腔癌带管患者术后的镇静程度，发现围术期使用右美托咪定能够使患者达到满意的镇静水平，而对照组SAS评分明显高于右美托咪定组，表明右美托咪定能够增加口腔癌患者术后镇静水平，增加患者对留置气管导管的耐受程度。本研究进一步观察了右美托咪定对口腔癌患者不耐管行为的影响，发现右美托咪定可以明显降低口腔癌患者术后12 h内呛咳、躁动的发生率，患者血流动力学更加平稳。这一结果再次证实了右美托咪定能够增加口腔癌患者留置气管导管的安全性。我们推测，右美托咪定能增加口腔癌患者术后对气管导管的耐受性，这可能与其能够减轻气道反射，减少口腔内血流和唾液分泌，进而降低吸痰刺激有关[5-6]。

手术创伤、疼痛及高碳酸血症等导致的创伤性应激会降低患者对气管导管的耐受性。多项研究报道，右美托咪定可抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴激活，减少皮质醇分泌，降低应激反应[3,7-8]。本研究将血糖作为评价手术创伤性应激的指标，分别检测了术前、插管后、手术结束前30 min、术后2 h及术后12 h这5个时间点的血糖水平，发现与术前相比，两组患者插管后血糖无明显变化，表明插管刺激并没有给患者造成强烈的应激，这与我们诱导时完善的镇静、镇痛有关。随着手术时间的延长，至手术结束前30 min，对照组患者血糖值较基础值有明显的升高，且这一高值持续到手术结束后2 h，而使用右美托咪定的患者，手术结束前30 min及术后2 h血糖升高程度较对照组低。这一结果提示右美托咪定降低了手术带来的创伤性应激，这也许是右美托咪定组留置气管导管耐受性更好的重要原因。

在安全性方面，学者目前发现右美托咪定能够减少全麻时高血压及冠心病患者的心血管并发症的发生率，稳定血流动力学[9-10]。口腔癌手术复杂，循环波动大，右美托咪定对口腔癌手术血流动力学的影响目前未见报道。本研究结果显示，围术期给予右美托咪定后，患者高血压及心动过速发生率低，心动过缓发生率高，提示右美托咪定能够增加口腔癌患者术后血流动力学的稳定性。在呼吸方面，Su等[11]认为右美托咪定能够明显降低患者术后低氧血症的发生率。我们的研究结果显示，2组患者术后低氧血症的发生率无明显差别。该结果提示右美托咪定未影响口腔癌术后带管患者氧的供需平衡，原因可能为①右美托咪定通过轻度抑制呼吸的方式减少患者氧供；②右美托咪定通过减少术后呛咳和躁动的方式减少患者氧耗。

综上所述，围手术期使用右美托咪定能够增加口腔癌患者全麻术后留置气管导管的耐受性，降低围手术期血糖水平，稳定血流动力学，但要警惕心动过缓的发生。