硬膜外麻醉联合全身麻醉对乳腺癌根治术患者炎性因子、免疫功能的影响

张瑜，李兵，祁晓怡，张哲锋，钟永慧#

陕西中医药大学第二附属医院1麻醉科，3产科，陕西 咸阳 710020 2渭南市第一医院手麻科，陕西 渭南 714000 4渭南市中心医院麻醉手术科，陕西 渭南 714000

乳腺癌是女性常见的肿瘤之一，发病率居女性恶性肿瘤第一位。目前，随着医疗技术水平的不断提高，乳腺癌的治愈率越来越高，已成为治愈率最高的恶性肿瘤之一，但术后仍然存在复发和转移风险，是导致治疗失败的主要原因。相关研究表明，机体炎性反应、应激反应和免疫抑制对乳腺癌的生长、浸润及血管生成有一定促进作用，故肿瘤与炎症、应激、免疫系统间的关系逐渐引起临床重视。乳腺癌根治术是目前最主要的手术方式，有研究证实，手术的麻醉方式及麻醉药物间的相互作用可对机体炎症、应激反应有刺激作用，进而抑制机体免疫功能，影响预后，且不同麻醉方式的影响程度不同。因此，为保证手术顺利进行，保障患者术中安全及预后效果，选择何种麻醉方式已成为外科手术医师关注的重点。目前，常用的麻醉方式包括全身麻醉和硬膜外麻醉，二者各有利弊，复合应用可能发挥互补的效果。因此，本研究探讨硬膜外麻醉联合全身麻醉在乳腺癌根治术患者中的应用，分析对患者术后炎性反应、应激反应及免疫功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月至2020年5月在陕西中医药大学第二附属医院行乳腺癌根治术的患者。纳入标准：①经影像学检查和病理学检查确诊为乳腺癌；②行乳腺癌根治术；③年龄18～65岁；④临床资料完整。排除标准：①严重肝肾功能不全；②麻醉药物过敏；③严重神经系统疾病；④术中出现大出血、心搏骤停等不良事件；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥术前存在放化疗史、内分泌疾病史。依据纳入和排除标准，本研究共纳入98例乳腺癌根治术患者，依据麻醉方式的不同将其分为对照组（

n

=47）和观察组（

n

=51），对照组患者给予单纯全身麻醉，观察组患者给予硬膜外麻醉联合全身麻醉。对照组患者年龄41～59岁，平均（50.24±4.47）岁；病程2～8个月，平均（5.11±1.24）个月；体重（58.79±4.26）kg；TNM分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期28例。观察组患者年龄39～60岁，平均（50.56±4.82）岁；病程1～9个月，平均（5.28±1.16）个月；体重（59.66±4.74）kg；TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期31例。两组患者年龄、病程、体重和TNM分期比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

两组患者均于术前8 h开始禁食，进入手术室后即刻开始建立静脉通道，静脉滴注复方氯化钠注射液，并监测心率、血压、血氧饱和度等生命体征。观察组患者术中给予硬膜外麻醉联合全身麻醉：进入手术室前给予0.5 mg阿托品肌内注射，麻醉诱导前于T棘突间隙穿刺置管，注入2%利多卡因3～5 ml，确认无不良反应后经硬膜外导管注入1.5%～2.0%利多卡因5～8 ml，并以1%利多卡因5～7 ml/h进行维持泵注。然后给予咪达唑仑0.04～0.08 mg/kg、芬太尼2～10 μg/kg、丙泊酚1.0～2.5 mg/kg、维库溴铵0.07～0.15 mg/kg静脉注射，进行全身麻醉诱导，2～3 min后进行气管插管。术中以丙泊酚3～6 mg（/kg·h）、瑞芬太尼0.025～0.100 μg（/kg·min）维持麻醉。对照组给予全身麻醉：术前给予0.5 mg阿托品肌内注射，入手术室后给予咪达唑仑0.04～0.08 mg/kg、芬太尼2～10 μg/kg、丙泊酚1.0～2.5 mg/kg、维库溴铵0.07～0.15 mg/kg静脉注射，进行麻醉诱导，术中使用丙泊酚4～8 mg（/kg·h）、瑞芬太尼0.2～0.4 μg（/kg·min）维持麻醉。两组患者均依据术中血压、心率变化适当调整剂量，并间断给予维库溴铵维持肌肉松弛。

1.3 观察指标和评价标准

①比较两组患者的手术相关指标，包括术后拔管时间、苏醒时间及住院时间。②术前及术后24 h时，采用酶联免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）检测两组患者炎性因子水平，包括超敏C反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。③术前及术后24 h，比较两组患者的免疫功能指标，包括中性粒细胞计数、淋巴细胞计数，计算中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）。④术前及术后24 h，比较两组患者皮质醇水平。⑤比较两组患者术后并发症发生情况，包括咽痛、呕吐、躁动。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术相关指标比较

观察组患者术后拔管时间、苏醒时间及住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.01）。（表 1）

表1 两组患者手术相关指标的比较

2.2 炎性因子的比较

术前，两组患者 hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。术后24 h，两组患者hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均高于本组术前，但观察组患者hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均低于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者炎性因子水平的比较

2.3 免疫功能指标的比较

术前，两组患者中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、NLR比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。术后24 h，两组患者中性粒细胞计数、NLR均高于本组术前，淋巴细胞计数均低于本组术前，但观察组患者中性粒细胞计数、NLR均低于对照组，淋巴细胞计数高于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。（表 3）

表3 手术前后两组患者免疫功能指标的比较

2.4 皮质醇水平的比较

术前，对照组患者皮质醇水平为（379.68±12.17）μg/L，与观察组患者的（381.12±12.56）μg/L比较，差异无统计学意义（

P

＞0.05）。术后24 h，对照组与观察组患者的皮质醇水平分别为（445.53±15.61）μg/L、（411.12±15.34）μg/L，均高于本组术前，但观察组患者皮质醇水平低于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。

2.5 术后并发症发生情况的比较

观察组患者术后发生咽痛3例、呕吐2例、躁动1例，并发症总发生率为11.76%（6/51）；对照组患者术后发生咽痛6例、呕吐3例、躁动5例，并发症总发生率为29.79%（14/47）；观察组患者的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（

χ

=4.891，

P

=0.027）。

3 讨论

乳腺癌根治术是目前治疗乳腺癌最常用的手段，但手术创伤和麻醉通常会引起机体应激反应和炎性反应。适度的应激反应可以保持机体内环境稳定，增强免疫力，但过度的应激反应则会对机体造成一定程度的损伤。有研究发现，手术导致的应激反应和炎性反应会在一定程度上损害机体的免疫功能，进一步影响患者的术后恢复和预后。刘颖等的研究结果证实，不同的麻醉药物和麻醉方式对患者的炎性因子和应激反应会产生不同影响，对免疫功能的影响也有一定差异。因此，选择合适的麻醉方式对患者的术后恢复至关重要。

全身麻醉是麻醉药物通过血液循环作用于中枢神经系统而达到全身麻醉的效果，具有起效快、麻醉效能强、操作简便等优点，但有研究发现，全身麻醉不能完全阻断手术区域的伤害刺激向大脑皮层的中枢传导，且易导致不良反应。硬膜外麻醉是将局部麻醉药注入硬膜外腔，阻滞脊神经后根或神经突触，减少突触前递质的释放和突触后膜的超极化，暂时使其支配区域产生麻痹而发挥镇痛作用，麻醉效果确切；且硬膜外麻醉可以阻断手术区域内伤害性刺激向中枢的传导，从而减轻机体的应激反应。但相关研究发现，乳腺癌根治手术对麻醉要求范围大、平面广，硬膜外麻醉无法达到大范围（麻醉平面）的麻醉效果。基于此，本研究探讨硬膜外麻醉联合全身麻醉在乳腺癌根治术患者中的应用效果。

本研究结果显示，观察组患者术后拔管时间、苏醒时间及住院时间均明显短于对照组，提示硬膜外麻醉联合全身麻醉可以使患者更快苏醒、更快恢复。这可能是因为与单纯全身麻醉相比，硬膜外麻醉联合全身麻醉在相同麻醉深度下所需的麻醉药物剂量减少，麻醉管理难度更低，拔管时间及苏醒时间更短，术后不良事件更少，恢复更快。手术过程中会因不同程度的创伤引起全身应激反应，从而促进炎性因子分泌。本研究结果显示，术后 24 h，两组患者 hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均升高，但观察组升高幅度更低，表明硬膜外麻醉联合全身麻醉可以减少炎性因子的释放，缓解炎性反应。这可能是因为硬膜外麻醉联合全身麻醉能很大程度上阻断伤害性刺激以神经冲动的形式向大脑皮层的高级中枢神经系统的传递，从而较大程度地抑制了应激反应，进一步减少了氧化应激引发的级联反应，而单纯的全身麻醉只阻断了部分传导途径，没能完全阻断伤害性刺激的传输，故应激反应更严重，产生的炎性因子更多。机体发生炎性反应时，会对免疫功能产生抑制作用，本研究结果发现，术后24 h，两组患者中性粒细胞计数、NLR均升高，淋巴细胞计数均下降，且观察组变化幅度更小，提示硬膜外麻醉联合全身麻醉对免疫功能的抑制作用更轻，这可能还是得益于联合麻醉对伤害性刺激的阻断作用更强，因此产生的应激刺激更小，炎性反应更轻。皮质醇是重要的应激激素，可以反映机体的应激反应，本研究结果显示，治疗后，两组患者皮质醇水平均升高，但观察组升高幅度小于对照组，表明硬膜外麻醉联合全身麻醉引起的应激反应更轻微，进一步证实了以上研究结果。本研究结果显示，观察组患者的术后并发症总发生率低于对照组，提示硬膜外联合全身麻醉在乳腺癌根治术患者中的应用效果更好。

综上所述，硬膜外麻醉联合全身麻醉能改善乳腺癌根治术患者的手术相关指标，减轻炎性反应和应激反应，对免疫功能的抑制作用更小，术后并发症更少。