专项干预对乳腺癌根治术老年患者术后凝血功能与上肢淋巴水肿的影响

申华，张妍妍，孙瑞姣#

郑州市第二人民医院1重症医学科，2甲乳外科，郑州 453000

乳腺癌为乳腺腺上皮组织处发生的一种恶性肿瘤，为女性人群中一种常见的恶性肿瘤。中国乳腺癌发生率可占女性恶性肿瘤总发病率的16%左右。目前对于早、中期以及部分晚期乳腺癌来说，手术治疗仍为其首选治疗方案。恶性肿瘤可导致患者的血液处于高凝状态，而手术治疗可诱发正常的术后高凝状态以促进创口恢复，术后高凝状态可持续1个月左右。但这一机制可导致乳腺癌患者术后高凝状态进一步加重，使深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的发生风险升高。目前，临床上均认为于乳腺癌根治术后给予抗凝治疗十分必要，但由于抗凝药物同时具有不同程度的出血风险，对患者术后创口恢复不利，因此乳腺癌根治术后的抗凝方案尚无统一定论。在乳腺癌手术切除范围与淋巴结清扫的前提下，加之患者术后发生炎性应激反应，使上肢淋巴结水肿成为乳腺癌根治术中一种常见的特异性术后并发症。鉴于此，本研究旨在探讨专项干预对乳腺癌根治术老年患者术后凝血功能与上肢淋巴水肿的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年1月郑州市第二人民医院收治的乳腺癌老年患者。纳入标准：①接受乳腺癌根治术且经组织病理学检查确诊为乳腺癌；②年龄≥60岁的女性；③围手术期资料完整。排除标准：①术后立即转院；②既往有胸部其他外科手术史、静脉手术史；③既往伴凝血功能障碍、出血性疾病史或出血风险；④合并其他恶性肿瘤；⑤处于心脑血管系统意外急性期，其他手术或重大创伤后14天内，各种慢性炎症急性发作期；⑥不能配合专项干预措施；⑦合并四肢活动功能障碍。根据纳入与排除标准，本研究共纳入102例接受乳腺癌根治术的老年患者，按照干预方式的不同将其分为常规组与专项组，每组51例。常规组采用常规干预，专项组采用专项干预。常规组患者中，年龄60～75岁，平均（67.16±3.73）岁；体重指数（body mass index，BMI）19.12～24.46 kg/m，平 均（22.31±1.56）kg/m；手术时间为116.23～146.52 min，平均（131.26±14.53）min；术中出血量53.21～68.79 ml，平均（61.86±6.62）ml；淋巴结清扫数量6～16枚，平均（11.51±3.03）枚；临床分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期26例，Ⅲ期6例。专项组患者中，年龄 60～76岁，平均（67.23±5.81）岁；BMI为 19.07～24.32 kg/m，平均（22.29±1.03）kg/m；手术时间115.96～147.21 min，平均（132.04±14.59）min；术中出血量52.96～69.02 ml，平均（62.00±6.73）ml；淋巴结清扫数量6～17枚，平均（11.53±3.05）枚；临床分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期28例，Ⅲ期6例。两组患者年龄、BMI等临床特征比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 干预方法

1.2.1 常规组 给予常规干预，包括术后常规体征观察、抗感染及各项对症治疗等，对患者的术后症状给予动态观察，给予常规用药说明、饮食指导等。

1.2.2 专项组 在常规组基础上给予专项干预，具体措施：①使用Caprini血栓风险评估量表进行DVT风险评估，同时观察患者上肢淋巴情况与血清炎性因子水平，包括C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。Caprini评分1分的患者给予抬高下肢摆位、下肢床上床旁活动等干预；Caprini评分2分的患者给予抗血栓压力泵治疗；Caprini评分≥3分的患者及时报告主管医师并联合抗凝药物治疗。对于血清炎性因子水平过高的患者遵医嘱给予抗炎治疗。②依据国际淋巴学会推荐的综合消肿疗法进行上肢淋巴水肿专项干预，包括在患者可耐受的前提下开展上肢活动，逐步开展上肢抗阻训练调动患者肱二头肌、三角肌、背阔肌等肌群，以促进淋巴水肿；使用压力绷带加压包扎；清洁皮肤并给予淋巴疏通按摩等；对于淋巴水肿症状较明显的患者限制每日总液体摄入量约800 ml，同时注意保证患者下肢活动以预防DVT。③饮食干预，结合患者的个人习惯与爱好，与患者共同制订术后饮食，保证患者膳食纤维、相关营养的摄入，限糖限盐限油饮食，嘱患者适量饮水每日1000～1500 ml为宜，避免饮用饮料、浓咖啡、低温水等刺激性强的饮品。

1.3 观察指标

观察两组患者干预前（术后第1天）、干预后（干预后第7天）的凝血功能指标及血清炎性因子水平，凝血功能指标包括凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、D-二聚体（D-dimer，D-D），血清炎性因子包括CRP、IL-6、TNF-α。出院前统计两组患者术后DVT、上肢淋巴水肿发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 凝血功能指标的比较

干预前，两组患者各项凝血功能指标比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。干预后，两组患者PT、APTT、TT均明显延长，FIB、D-D水平均明显降低；专项组PT、APTT、TT均明显长于常规组，专项组FIB、D-D水平均明显低于常规组，差异均有统计学意义（

P

＜0.01）。（表1）

表1 干预前后两组患者凝血功能指标的比较

2.2 血清炎性因子水平的比较

干预前，两组患者各项血清炎性因子水平比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。干预后，两组患者CRP、IL-6、TNF-α水平均明显降低，且专项组均明显低于常规组，差异均有统计学意义（

P

＜0.01）。（表 2）

表2 干预前后两组患者血清炎性因子水平的比较

2.3 术后并发症发生情况的比较

专项组患者术后上肢淋巴水肿、DVT发生率均低于常规组，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。（表3）

表3 两组患者术后并发症发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

上肢淋巴水肿为乳腺癌根治术后一种常见的并发症，当患者术后炎性反应较为显著时可能导致上肢淋巴水肿程度加重。上肢淋巴水肿不仅对患者的术后恢复不利甚至可能影响预后。老年患者由于自身免疫功能等各项指标均进入自然衰退阶段，进而导致其术后的炎性反应较为显著，使上肢淋巴水肿的发生风险增加，程度较为严重。乳腺癌细胞可促使组织因子与癌性促凝物质异常活化机体的凝血功能，导致患者处于高凝状态下，同时乳腺癌细胞可刺激纤溶系统的抑制剂合成增多，并使活化剂减少导致纤溶功能下降，从而加重高凝状态。另外手术切除过程可对机体的组织细胞、血管内皮等造成一定损伤，从而诱发血小板、白细胞、炎性分泌物等聚集并黏附于血管内壁处，促进凝血因子等大量释放，不仅使血液高凝状态加重，还可促使血栓形成。老年乳腺癌患者术后需要较长的休养时间，卧床时间延长，下肢静脉腔内血液流速减缓，有利于上述各种物质在血管壁内的沉积，导致DVT发生风险升高。因此，通过系统、科学的干预措施降低DVT与上肢淋巴水肿的发生风险，是保障乳腺癌根治术疗效，促进患者术后恢复，尽早开展术后抗肿瘤综合治疗与功能恢复训练继而提高预后水平的重要基础。

本研究总结以往的临床工作经验，结合循证法获得的参考资料，制订出专项干预措施，重点观察患者的血清炎性因子水平与上肢淋巴水肿的发生情况，能够及早发现患者上肢淋巴水肿征象或症状，及时给予相应治疗，能够降低其发生风险，减轻其发生程度。对患者进行DVT风险评估，根据其风险评分给予相应的干预措施，不仅能够提高DVT的防治效果，同时还可降低患者出血风险，提高治疗的安全性，并优化干预工作的有效率。加压绷带包扎、术后专项运动等措施均为科学化、系统的上肢淋巴水肿干预措施，可有效降低其发生风险。饮食干预结合患者的个人爱好能够提高其配合度，发挥更为良好的干预效果。保证每日液体摄入量能够辅助其降低血黏度，从而预防DVT，但同时也可能增加水肿风险。因此，本研究的专项干预措施根据患者的具体情况及风险评估对每日补充液体量进行管控，能够提高干预措施的针对性。

本研究结果显示，干预前两组患者均呈高凝状态，干预后专项组患者各项凝血功能指标均优于常规组，提示专项干预措施能够有效改善乳腺癌根治术老年患者术后的凝血功能，从而降低DVT发生风险。本研究结果显示，干预前两组患者均有不同程度的炎性反应，干预后，两组患者CRP、IL-6、TNF-α水平均明显降低，且专项组均明显低于常规组，提示专项干预措施能够改善患者的血清炎性因子水平，从而有利于减轻上肢淋巴水肿程度。本研究结果显示，专项组术后上肢淋巴水肿、DVT发生率均低于常规组，提示专项干预措施能够有效降低乳腺癌根治术老年患者术后上肢淋巴水肿、DVT的发生率，有利于患者术后恢复，可为提高患者预后质量发挥重要的促进作用，与邱慧等研究结果相符。但鉴于本研究纳入病例数较少，研究结果有待进一步大数据校正。

综上所述，专项干预可改善患者术后的凝血功能指标及血清炎性因子水平，降低乳腺癌根治术老年患者术后下肢DVT、上肢淋巴水肿发生率。