新冠肺炎疫情下儿外科“云实习”方法探究

赵冬艳，舒 强，陈光杰

（浙江大学医学院附属儿童医院/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心，浙江 杭州 310003）

临床实习作为医学教育中的重要环节，起着连接理论与实践的桥梁作用，将理论知识转化为临床实践应用，是医学生向医生转变的重要环节，在医学生的成长过程中不可或缺。因此，在实习期间，培养及锻炼医学生临床实践能力、临床诊断思维及医患沟通技巧尤为重要，这不仅关系着未来医学人才的综合素质，更是各大高校提高其医学教育教学水平的关键。外科作为临床医学的重要组成部分，是一门实践性很强的学科，主要包括临床技能操作及手术操作，其中儿外科作为一门儿童的综合性临床医学学科，对基础理论知识及临床实践水平均要求较高，专业性强，同时由于儿童是特殊群体，儿科疾病病情往往进展快，这些均增加了儿外科临床实践教学的难度[1-2]。

在新冠肺炎期间为响应教育部提出的“停课不停学，停课不停教”号召，各大高校包括医学类院校均纷纷采取线上教学模式，海量的教学资源、时间和空间上的灵活性等优势和便利，使线上教学初步取得了较好的教学效果及反馈[3-4]。医院是进行医疗活动的主体场所，在日常生活及抗击新冠肺炎疫情中发挥着重要作用，且人员流动大、人口密集度高，一旦爆发感染，后果极其严重，因此自疫情爆发以来，为保障医疗安全，避免院内爆发新冠肺炎疫情，我院对本院工作人员、进修和规培人员等进行系统培训并实行严密管控及防护，并对来院就诊的患者及其家属实行严格分诊[5-6]，同时为保护医学实习生、配合学校疫情防控（大部分医学实习生居住于校内学生宿舍），对于临床实习教学，我院尝试开展“云实习”，即线上实习教学。儿外科线上实习教学内容主要包括儿外科基本知识及专科疾病的基础理论、临床实践以及医患沟通，下面对这几个方面的线上教学方法进行初步探讨。

1 儿外科基本知识及专科疾病基础理论的线上教学

基础理论知识在学校已经讲过，大部分学生对儿外科疾病特点有一定的认识，但由于早期纯理论授课侧重点不同、学生的关注点也不同（比如可能更倾向熟读熟背某些易考点）等缘故，在实习开始前，将理论与实际结合起来回顾已经讲授的课程学生记忆会更深刻，理解也会更到位，有助于学生理论知识向临床应用转化能力的培养。由于之前各种网课普及，现今线上理论授课已相对成熟，我院多采用慕课结合多种教学资源，如临床实例分析、辅导资料及PPT课件等，灵活运用各种学习平台，与学生线上讨论，极大地丰富了学习方式。另外，课前可以提前发送教学资源供学生预习，并提前布置思考题，让学生带着问题去预习，加深其对疾病的理解及记忆。

2 儿外科临床实践的线上教学

2.1 儿外科临床技能操作的线上教学

临床技能操作在临床实践活动中占有重要地位，它直接关系到患者的疾病诊疗和预后，尤其是在外科这种注重实践的学科，更为看中技能操作的执行能力和质量。在儿外科中较常见的临床技能操作主要包括基本技能操作及专科技能操作，前者包括心肺复苏术及气管插管术；后者包括清创缝合术、换药术、无菌术、导尿术、插管术、穿刺术等。根据儿外科授课内容，结合临床实际需要，开展临床技能操作线上教学，对重要且较常见的儿外科临床技能操作，如清创缝合术、换药术、无菌术、留置导尿术等，先进行操作步骤的理论梳理，详细讲解每一步应如何操作，并指出注意事项。然后提前录制好常见技能操作的标准视频，加深学生记忆，同时录制一份带有错误操作的视频，供学生找出错误、指正并与标准视频中的操作进行比对。另外，带教教师可以现场直播技能操作，一边操作一边讲解，操作完成后学生提问，教师回答，注意与学生互动。直播现场提出案例，例如，8岁患儿，男性，3天前行左前臂肿块切除术，现左前臂敷料包扎，无明显渗出，左前臂无明显肿痛，现于门诊复诊。让学生根据已掌握的理论知识并结合案例，回答此时患者需要什么操作，然后根据题目给出的情况，现场模拟，一边操作一边口述，带教教师线上指导，最后带教教师提问并总结评价。

由于上课时间限制，想要每位学生对每一种常见的临床技能都现场操作并互动点评是不现实的，这种在以前线下教学较难解决的问题，在线上可以得到较好解决[7]。

2.2 儿外科临床思维能力的线上教学

临床思维能力是临床医生根据自身所掌握的理论知识，包括医学科学、人文社会科学等知识，结合患者实际情况做出正确决策的能力，这是一个合格的临床医生必须具备的能力，也是一个实习医生进入临床后需要开始锻炼的能力，这种能力不是一蹴而就的，是在长年累月的临床工作实践中积累得来的。

临床思维能力的培养，离不开扎实的基础理论知识储备及丰富的临床实践经验，在此基础上还要能与患者有效沟通获得全面的病史及必要的检查结果，进行体格检查，于众多信息中抽丝剥茧、深入疾病本质，最终做出判断并执行。而儿外科由于其特殊性，在病史获得及体格检查等方面，较成人学科更加困难，因此对儿外科医生临床业务能力的要求更高。实习生由于疫情原因不能在医院实地学习，且实习时间一般较短，在这种情况下，我院主要培养实习生对病史较简单、有代表性疾病（如腹股沟斜疝/鞘膜积液、肠套叠、阑尾炎、肾积水等）的临床思维能力。从理论知识入手讲授疾病特点，再反过来以症状为初始表现锻炼学生问诊、查体进而做出临床诊断的能力，循序渐进最终达到掌握常见的有代表性的小儿外科疾病的临床思维能力。

2.3 儿外科手术观摩的线上教学

虽然儿外科手术相关理论知识在学校已经学过，但学生将重心多放在对理论知识的理解和记忆，多数学生未能实际掌握手术操作，或者即使当时课堂有播放手术视频等资料，由于学生的关注点不同，理解未必到位，记忆亦未必深刻，故在实习阶段，重新回顾理论知识并结合案例重新观摩相关手术操作，对于外科手术的理解和印象将更为深刻。

根据儿外科授课内容，理论结合实践，开展儿外科手术观摩的线上教学：将手术中拍摄的照片放在理论课的课件中，理论与实际图片结合，加深学生印象；在已录制的手术视频中，可将重要的连续步骤做一个图像截取，在讲课过程中播放，理论与实际相结合授课；结合实际病例，播放完整版手术视频，一边播放一边解说，可暂停或重复播放，控制教学进度，便于学生接受，播放完成后学生现场提问，教师回答，然后学生间互动，提出问题并讨论，教师总结，注意与学生互动。

3 儿外科医患沟通的线上教学

随着社会的发展以及医学的不断进步，医学早已转变为“生物—心理—社会”模式，这种新模式要求医生以及初入医院的实习生要掌握与患者沟通的能力，使患者在诊疗过程中感受到人文关怀，这是一名合格的临床工作者所必备的素质，因此，医患沟通能力是实习生初入临床必须要掌握的一项技能[8]。

由于医患沟通的理论教学，实际上并不受重视，故可进行线上回顾。由于无法在医院实际与患者及其家属接触，故线上角色扮演可作为实践练习医患沟通技巧的一个有效方法：可先由带教教师与本院低年资医师扮演医患双方，进行医疗活动模拟，然后学生和教师进行线上角色扮演，模拟不同场景下的医患沟通，最后由教师总结并指出不足，学生不断改进提高。

4 儿外科“云实习”教学效果评价

主观评价：包括学生对教师授课内容、方式和接受度等的单向评价，以及教师与教师、教师与学生的实时互动反馈，如教师与教师之间、教师与学生之间及时沟通反馈教学中出现的问题，教师及时调整教学方案。

客观评价：采用考核评分，如针对临床实践线上教学制订相应考题（占65%），包括采集病史并记录大病历及首程、临床技能操作。技能操作考题由学生抽签决定考哪一项，均在线上进行直播考核，书写的大病历及首程以Word格式上交。技能操作直播评分，在考核过程中注意对学生医患沟通能力、人文关怀能力的评分；理论知识采取线上考试模式并设定答卷时间（占20%）；另外，平时上课表现占有一定比例（10%），出勤也占有一定比例（5%）。

5 结语

线上教学是一种新型的教学模式，通过各种网络平台、以各种方式如直播、录播等进行知识教授，其海量的教学资源、时间以及空间的自由性，使得线上教学初步取得了较好的教学效果，同时也极大调动了学生的积极性。但线上教学并不是十全十美的，对于医学，尤其是儿外科这种对操作要求极高的学科，与线下实践教学相比还是存在明显的局限性，然而在疫情防控这种特殊时期，要做到“停课不停学，停课不停教”，必须借助网络的强大功能。我院作为一所省级“三甲”医院，担任着浙大儿科班学生的临床实习教学工作，在这次疫情中为了配合疫情防控并响应教育部号召，尝试开展线上实习教学并进行改革，希望可以以此为契机，通过不断优化网络教学，结合临床实践操作经验，探索出一个新型的线上实习教学模式，为特殊时期实习教学的实施或远程医疗的实践教育提供新的教学策略。