我国公共卫生医师规范化培训临床实践训练探讨

顾鸣宇，马宇航，冯晓云，严 率，石建霞，彭永德

（上海交通大学附属第一人民医院，上海 200080）

早在两千余年前药王孙思邈就提出了“上医治未病之病，中医治将病之病，下医治已病之病”的理念，指出了疾病预防的重要性，但在既往经济水平下，不可能达到全民享受健康保健、预防疾病的程度。随着我国经济的腾飞，医药卫生体制改革的深化，人们对健康保健的需求增长迅速，相比疾病的诊治更关注疾病的预防，因此对于公共卫生服务的水平、能力、质量的期盼也与日俱增。

近十年来，我国疾病预防控制经历了2003 年非典、2009 年甲型流感、2013 年H7N9 禽流感、2014 年埃博拉病毒，逐步从措手不及到有计划防控，公共卫生事业取得了长足进步。但我国的公共卫生医师不仅整体数量偏少、学历偏低，更由于本科教学模式问题，导致临床知识掌握不牢、人文素养和管理方面能力欠缺，从而造成公共卫生服务质量欠佳[1]。突如其来的疫情对我国疾病预防控制机构来说是一次大考，无数疾控人奋斗在抗疫一线为之付出热血甚至生命，但也暴露了我国公共卫生医师在数量及质量上的不足，特别是缺乏有较强临床能力的公共卫生医师。如何规范公共卫生医师培训、提高其临床实践能力，对于提升公共卫生人才队伍建设质量至关重要。本文就我国开展的公共卫生医师规范化培训及临床实践训练进行分析总结，并对此提出相关建议。

1 我国公共卫生医师培训现状

我国的公共卫生人才由各大医学院校设置公共卫生学院进行培养。本科教育为五年制，第1 年、第2 年以医学基础知识掌握为主，第3 年以临床知识掌握和临床实际操作能力培养为主，第4 年学习公共卫生基础知识，第5 年在公共卫生单位实习[2]。本科毕业后可直接参加工作，工作满1 年后即可考取执业医师资格证。除进一步接受公共卫生方向的研究生教育，以及部分地区开展毕业后培训以外，其他绝大多数新入职的公共卫生医师主要通过毕业后继续教育来提高自身职业技能。虽然目前我国已经建立了完善的继续医学教育体系，继续医学教育工作取得显著成效，显著提高了卫生人才培养质量。但仍存在诸多问题，比如内容单一、以理论知识为主、临床实践不足、难以配合实际工作等问题。

我国临床住院医师规范化培训始自20 世纪90 年代，现已经形成了比较完善的培训考核体系。但公共卫生医师的规范化培训却相对滞后，只有部分省市建立了公共卫生医师规范化培训制度。比如2010 年在北京市由卫生局启动的公共卫生规范化培训试点工作[3]，2011 年在浙江省由卫生厅开展的骨干公共卫生医师培训工作[4]，2014 年在上海市黄浦区开展的公共卫生医师职业能力规范化培训等[5]。

2 公共卫生医师临床实践训练

2.1 公共卫生医师临床实践训练的意义

现阶段以及今后较长时期，我国公共卫生医师的工作地点是以疾病预防控制为主的医疗、卫生和保健机构等；职业手段是运用预防医学理论和技术；职业内容主要包括对重大疾病尤其是传染病的预防、监控和处置，对食品、药品、公共环境卫生的监控管治，卫生宣传、健康教育、免疫接种等[6]。虽然本次疫情暴露了疾控工作的短板，但主要针对的是重大疫情防控机制、国家公共卫生应急管理体系的缺陷，而从宏观角度来看随着生活水平的提高和行为模式的改变，中国的慢性病发病率及死亡率的迅速上升，影响人群健康的主要疾病已经从传染病向慢性非传染病转变[1，7]。

慢性病的管理需要公共卫生医师掌握一定的临床知识，特别是公共卫生领域相关临床知识，具备基本的临床思维，以便在制定公共卫生策略和应对措施时，能更好地与临床医师沟通，指导临床医师开展疾病控制工作[8]。通过临床培训，可以使公共卫生医师掌握执业医师考试所需的临床知识、了解常见传染病的诊断标准和治疗原则、能熟练掌握慢性疾病的诊断与治疗原则以及常见急救、外伤等紧急医学处置，从而能够胜任疾病预防控制工作[1，9]。

2.2 国外部分国家公共卫生医师临床实践状况

由于教育及培养体系的不同，各国公共卫生医师的临床能力培养模式也不尽相同。但大部分国家公共卫生医师是作为专科医师进行深造及培养，因此对于临床实践训练要求较高[10]。

2.2.1 美国 美国的医学院校在本科阶段不设置公共卫生专业，医学院校学生在结束本科阶段学习和实习后，再根据自己的需求自行选择公共卫生从业方向或研究方向，根据所选方向决定培训时间，一般为1～3 年，虽然被培训时享受正式职工待遇，但培训合格后才能申请工作，因此美国的公共卫生医师有较强的临床能力，培养目标明确[11]。

2.2.2 英国 英国公共卫生医师的培养同临床医师的培养一致，都需要经历临床前期和临床期，直到专科医师培训时才划分出公共卫生医师。因此英国的公共卫生医师是专科医师的一种，学生需要经过5 年的医学院本科学习获得医学学士学位，再经过5～6 年的专科培训才能取得公共卫生医师执业资格。所以英国的公共卫生医师培训模式与临床各专业医师培养模式相同[12-13]。

2.2.3 加拿大 加拿大的公共卫生与预防医学是在2011 年由社区医学更名而来，其医师需要经过5 年的培训，其中包括1～2 年的临床学习、12～18 个月的学术学习以及1～2 年的现场实践[14]。

2.2.4 古巴 古巴的医学专业本科教学学制为六年制，公共卫生从业人员是在获得医学学士学位的基础上接受公共卫生理论和实践的培训，公共卫生医师必须在相应的公共卫生学院接受至少9 个月的培训，获得硕士学位后才能从事公共卫生工作[15]。因此古巴的公共卫生医师也是在获得医学学士学位的基础上进一步深造，对其临床能力的培养要求是和临床医学专业的医师一致的。

2.2.5 印度 印度的医学生在完成本科阶段教育后，可以申请参加公共卫生医师培训。获得批准后需以实习住院医师的身份，先进行1 年的临床实习培训，主要是进行各种临床技能训练。培训合格才可以参加初级考试，考试通过再进行2 年的基础技能培养，然后参加终考，通过后再接受4～6 年的亚专科培训，培训后考核通过才能获得公共卫生医师执业资格。印度的公共卫生医师培养周期长、培养标准严格、临床重视度高，相对而言临床实践能力更强[16]。

2.3 我国公共卫生医师临床实践现状

我国的公共卫生专业为五年制本科教育，专业要求比临床医学专业低，临床实习的时间也较少，在公共卫生执业医师考试中对临床知识方面的要求也相对低很多。由此培养的公共卫生医师临床知识掌握不足，对于常见慢性病的发病机理、临床表现、防治原则掌握不足，导致在开展疾控工作时缺乏做出相关管理指导意见的能力[17-18]。比如在糖尿病的防治工作中，由于未掌握糖尿病的病理原理、糖尿病慢性并发症的临床诊治对应的临床知识，因此公共卫生医师至基层医疗机构进行指导工作时缺乏对糖尿病的早期筛查、糖尿病慢性并发症的防治给予实质性指导的能力。而且从历年的公共卫生执业医师资格考试结果来看，考生对生化、生理、免疫、内科等基础和临床学科知识掌握不足，导致考试通过率低，如2014 年公共卫生执业医师资格考试中医学综合笔试通过率仅为65%[19]，实践技能考试中体格检查、X 线片判读、临床操作的达标率也较低，反映了考生临床知识的欠缺[18]。

3 开展公共卫生医师规范化培训临床实践训练的思考和建议

3.1 加强师资培训，加强师资队伍建设

公共卫生医师应是复合型人才，应具备临床医学、公共卫生、卫生管理等方面的知识，为达到以上要求需要加强临床师资力量的投入。虽然随着住规培工作的有序进行，涌现了一批有丰富带教经验的临床教师，但这批教师对公共卫生医师带教，形成基于公共卫生服务的教学规范与技巧并无既定经验参考，因此需要进行针对性培训。培训目的并不在于提高临床医师的带教能力，而在于加强这批临床教师对于公共卫生工作的认识，使其从临床角度看待公共卫生医师需要的技能。为此2019 年国家卫生健康委疾控局举办了两期公共卫生医师规范化规培试点（10 省市）师资培训，除疾控基地带教教师外更纳入了临床带教教师，培训的主要内容为公共卫生与相关临床医学理论与教学技能，公共卫生医师规范化培训考试考核要求等，其中着重强调了临床教学基本理论、基本知识和基本技能的培训。

公共卫生医师规培师资可从住规培医师师资中选择，但需要参加国家、省市级组织的公共卫生规培师资培训，要求人员相对固定、持证上岗，可通过考核、激励制度予以动态管理，以保证有一支合格师资队伍来提高公共卫生医师培训质量。

本次疫情虽然反映了疾控力量的不足，但也折射了临床存在的一个严峻问题：临床一线医师缺乏应急防疫能力，或者说缺乏疾控的意识。所以在带教过程中也要培养临床医师对于重大公共卫生事件的敏锐性和专业性，进一步加强医疗体系和疾控体系建设。

3.2 结合各地实际情况制定培训细则

为落实临床实践训练工作，国家卫生健康委制定了临床培训的相关细则。要求通过临床培训，使学员掌握公共卫生医师执业资格考试所要求的临床知识、常见传染病诊断标准和治疗原则、疾病控制目标、重点慢性疾病的诊断与治疗原则、常见急救和外伤等紧急医学处置以及医疗机构公共卫生科（预防保健科）承担的疾病预防控制工作，同时熟悉临床基本知识和技能、了解医疗机构工作流程。通过相关科室轮转培训，主要在门诊和病房轮转，在临床带教教师指导下进行临床技能实际操作（无创性），采用协助管理病床、临床知识讲座、教学查房、病例讨论、自学等方式开展培训。虽然国家已制定了相关细则，但是各地区的实际医疗水平不同，当地的疾病谱也有差异，建议各地可根据培训基地的具体情况调整培训目标、培训方案。这也有利于培训结束后快速开展工作。

上海在2019 年末制定了本地区的临床培训细则，该细则进一步细化了培训时间、培训科室及具体培训内容，着重于临床技能以及医疗机构公共卫生科（预防保健科）承担的疾病预防控制工作的培训。对于医院职业卫生安全防护则特别增加了防护用品的穿脱方法和手卫生的监测。在本次的新冠肺炎疫情中手卫生、防护用品的正确穿脱无疑是最主要的防控内容之一。

3.3 加强相关政策支持，可参考住规培经验

近几年我国公共卫生医师队伍人才流失严重，与待遇过低、职业前景不明朗有关[20]。在增加了临床培训后如何解决培训时期公共卫生规培医师的薪酬待遇问题，则需要国家有关部门出台相关政策来支撑保障公共卫生医师规范化培训的顺利开展。目前出台的相关政策有《国家医药卫生中长期人才发展规划（2011—2020 年）》、国家卫生健康委科教司发布《关于做好2018 年疾病预防控制机构公共卫生医师规范化培训试点有关工作的通知》，在政策层面要求国家补助、省级配套补助中有专项带教补助经费，同时规定进入临床实践培训基地的公共卫生规培医师享有与本基地职工同等的保障待遇。不过实际操作还需要各地政府制定本地区的相关政策并保证政策落地。目前住规培的薪酬待遇政策已经很完善，主要由中央财政、地方政府、用人基地、所在医院等共同分担，建议各地可参考本地区的住规培经验结合疾控机构的实际情况确定公共卫生规培医师的薪酬待遇，保证专项专款，解除学员的后顾之忧。

3.4 加强考核和反馈，提高培训质量

建立合理、完善的考核及反馈制度，加强临床实践的考核和反馈可以有效提高培训质量，达到培训目的。

首先，考核应包括日常考核、出科考核和结业考核。日常考核可由轮转科室组织，除了考核出勤率、参与的教学培训活动外还需要加强思政教育考核，日常考核合格后才可以参加出科考核。轮转科室应成立固定的考核小组以组织出科考核，保证考核的合理性、一致性，考核内容要兼顾专业理论和临床技能。结业考核可参照住规培由住院医师规范化培训事务中心负责组织。

其次，建立良好的反馈制度，以及时发现问题，优化流程。因此建议临床实践基地的住培职能管理部门与公共卫生医师培训基地的相关职能部门之间要加强联系，定期向公共卫生医师培训基地的相关职能部门提供公共卫生规培医师的出勤情况、日常考核和出科考核成绩。不同于住规培医师，公共卫生规培医师的培训地点较分散，可能同一批公共卫生规培医师会在不同时期、不同医院进行培训，所以也需要建立公共卫生规培医师与临床实践基地之间的沟通反馈机制。各种线上沟通工具使信息的传递和反馈更加通畅，可借助多种途径和方式，如微信群、网络线上沟通会、邮箱等途径，加强公共卫生规培医师与带教教师之间、公共卫生规培医师与临床实践基地之间、轮转科室与公共卫生规培医师之间、轮转科室与实践基地的沟通反馈，尽早发现培训中存在的问题，及时予以调整。

总之，新冠肺炎疫情之后公共卫生开始成为国家战略和社会民生关注的热点领域，而建立健全公共卫生医师规范化培训制度是进一步加强我国疾病预防控制人才队伍建设的重要举措。其中加强公共卫生医师临床实践训练可提高公共卫生医师的临床技能，弥补本科教学中医学理论学习的不足和临床实习不足所导致的预防与临床脱节。在制定公共卫生策略和问题解决措施时，更好地与临床医师沟通，指导临床医师开展疾病控制工作，对于提升我国公共卫生医师队伍人才质量，培养出符合社会需求的具备临床医学、公共卫生、卫生管理能力的复合型公共卫生人才具有深远意义。