置入式输液港在恶性肿瘤治疗中的应用进展

王如良，李方容 综述 肖文华 审校

近年来，恶性肿瘤的发病率逐渐增高，需要化疗、长期输液或营养支持的患者日益增多[1]。完全置入式输液港(totally implantable access port，TIAP)，是一种完全留置于皮下的静脉输液装置，具有使用周期长、维护方便、并发症少、生活质量高等优点，已成为需要长期输液肿瘤患者的最佳选择[2]。考虑到输液港在我国多数地区尚未普及，临床使用和维护过程中，仍有较多困惑和争议。现初步总结出目前临床上比较关注的10个热点内容，进行思考与探讨。

目前，静脉输注的化疗药物仍是治疗恶性肿瘤的重要手段之一。现临床上常用的输液方式分别是经外周静脉穿刺的普通针或留置套管针(peripheral vein indwelling needle,PVC)、经外周静脉留置中心静脉导管(peripherally inserted central venous catheter, PICC)、经中心静脉静脉穿刺置管(central venous catheter, CVC)和静脉输液港[3]。

外周静脉穿刺针及留置套管针操作方便，价格低廉，损伤性小，但留置时间短，一般为1～3 d，且不能保护血管，不适合输注对血管壁有刺激的化疗药物及某些营养物质，活动不便[4]。CVC可以留置7～30 d，输液速度较快，可测中心静脉压，但有一定操作风险，易出现感染、血栓形成等并发症，至少每周维护一次[5]。PICC操作风险较低，留置时间较长，但价格较昂贵，出现静脉炎和血栓的概率高，且因管腔较细，不能测中心静脉压[6]。输液港适用范围和CVC相似，留置周期在所有输液器中是最长的，使用安全，维护间期较长，需配合使用专门的无损伤针[2]。

对于早期肿瘤患者的新辅助及术后辅助化疗，可考虑选择锁骨下静脉穿刺置管或PICC；对于部分要求生活质量较高的患者，可考虑置入输液港，完成治疗周期后取港。对于中晚期恶性肿瘤，尤其是需要营养支持或异地就医的患者，为提高患者的生活质量，建议优选输液港，次选PICC或锁骨下静脉穿刺置管；对于短期输注无刺激性液体，可考虑应用普通的留置套管针。

1 常用置入路径的特点及选择

目前，临床上常用的输液港包括胸壁输液港、上臂输液港及股静脉港。胸壁港入路主要有颈内静脉、锁骨下静脉等。锁骨下静脉置港方便，缺点是置管时易出现血气胸、误穿动脉、导管夹闭综合征等并发症[7]；颈内静脉管径粗大,右侧距上腔静脉较近,操作简单，较锁骨下静脉置港并发症少[8]。上臂输液港导管穿刺点多选在腋静脉、头静脉、贵要静脉等血管，在超声引导下置管安全，成功率高，术中并发症较低[9,10]，且港体置于上肢，外形美观；但上肢活动略受限，且静脉炎的发生率可能略高。下肢港：股静脉置管位置较浅,周围无重要器官，安全性高；由于股静脉的解剖特殊,运动幅度大，且距离会阴部较近，深静脉血栓、导管移位和感染发生率较高[10，11]。近期一篇Mete分析经颈内静脉、锁骨下静脉、上臂静脉置入静脉输液港的研究，纳入文献22篇，共9193例患者，结论显示颈内静脉组并发症发生率低于锁骨下静脉组；上臂静脉组动脉损伤发生率低于锁骨下静脉组，但锁骨下静脉组基座外露发生率低于上臂静脉组[12]。

一般情况下，置港路径首选颈内静脉路径；如胸壁有感染、放疗或手术史的患者可选择上臂港。儿童的外周血管较细，且上臂皮下组织较少，可考虑颈外静脉置管。对于因肿瘤纵膈转移出现上腔静脉受压或胸壁皮肤的原因，无法经上腔静脉置输液港时，可考虑选择股静脉途径[13]。在置入胸壁港时，因上腔静脉解剖的原因，右侧血管置管的难度低于左侧，可优先选择右侧颈内静脉或锁骨下静脉作为置管的路径。

2 置入与操作方法

2.1 引导方法及测量导管长度 熟练的穿刺技巧及恰当的引导方法，可以有效减少术中并发症。目前临床上穿刺采用盲穿、超声定位穿刺、X线透视下穿刺置管、在超声引导下的改良塞丁格技术及超声联合数字减影血管造影(DSA)[14，15]等方法。盲穿置管操作简单，术者避免X线照射，但并发症较多，导管容易发生移位。因此，盲穿时确定恰当的导管长度，可避免导管异位或导管末端进入心脏内。手臂港的导管长度可参考PICC的测量方法，如：横L法、肩峰法、肘横纹测量法、身高测量法等[16]。胸壁港可根据患者的身高、置管的部位推算导管长度。杜鹏等[17]报道经颈内静脉植港时，导管长度(L)与皮肤点切距(d)和患者身高(h)存在线性相关，估算公式为：R(右侧)=1+0.8×d+0.1×h，L(左侧)=19+0.9×d。另据孙尚龙等[18]报道根据身高预估导管近段距离，并与实测数据作对比，得出身高150～159 cm，患者右侧颈内静脉置管时近段导管长度约为14.7 cm，160～170 cm患者约为15.3 cm；左侧颈内静脉置管近端长度较右侧长1.8～2.0 cm。如有条件，尽量在术中确定导管末端位置，避免再次切开伤口，调整导管位置。

因此，输液港置入时，争取选择超声定位穿刺、X线透视下穿刺置管、在超声引导下的改良塞丁格技术置管。如条件暂时不具备，建议术前测量好所置导管长度，置管成功后复查胸部X线片，了解导管末端位置；如发现导管末端移位或进入右心房内，则需在X线透视下(DSA)调整导管末端位置。

2.2 导管末端的位置及定位 据文献[19]报道，导管末端过高如在上腔静脉起始部可能导致血栓形成、纤维蛋白鞘等并发症增多，导管末端过低进入心脏内可能诱发心律失常的出现。2016版美国输液护理协会(INS)指南建议：导管末端建议位于上腔静脉至右心房中下1/3处[20]，是因为上腔静脉管径比较粗，导管位置也比较易固定，血流较快，输注的药物很快被稀释，置管后并发症较少。临床上判断导管末端是否异位的方法有多种[21]，如彩色多普勒超声法、心电图定位方法、中心静脉压(CVP)定位法，经食管超声心动图(TEE)定位、X线透视等检查方法；还有近年新发展的技术电磁导航系统[22]等，其中是X线透视较为简单准确。如条件不具备，可考虑心电图定位法等其他方法，但经过上述方法初步定位后，术后仍需要行胸片检查验证，如发现导管末端移位明显，仍需要在X线透视下调整至合适位置。

3 输液港维护方法

3.1 注意事项及维护时间 输液港置入后应注意询问患者的不适主诉，观察港体及导管走形区周围皮肤的形状、颜色、皮温；选择合适的无损伤针，严格无菌操作。每次输液前，应采用10 ml管径及以上注射器，通过回抽和冲洗导管方式评估导管功能，若出现导管功能障碍如抽无回血或推注有阻力，需及时处理。连续输液时，无损伤针、透明敷料和输液接头应每7天更换1次[23]，纱布敷料每隔2天更换1次。敷料出现潮湿、松动、污染或完整性受损时应立即更换，接头脱落、污染、受损等时立即更换。治疗间歇期，建议每4周维护1次TIAP[23，24]。如异地就医患者，在当地医院无法维护的，可以考虑延长至8周维护一次[25]。医护人员要严格执行输液港置入的后期观察、维护等程序；同时告知患者在输液港使用过程中需要注意的事项及可能出现的并发症等，必要时尽早返院治疗[10]。

3.2 封管液要求及使用方法 目前临床上输液港封管液多应用0.9%氯化钠注射液稀释后的肝素钠封管液封管。据文献[1]报道，应用肝素钠封管液对于避免输液港血栓形成并不优于单纯的0.9%氯化钠注射液，且目前PICC导管封管建议应用单纯的0.9%氯化钠注射液封管。根据输液港的指南及相关专家共识[2,10]，推荐每次输液前，先用10 ml管径及以上注射器，通过回抽和0.9%氯化钠溶液冲洗导管,评估导管功能，如有异常应及时处理。当输注化疗药、血制品、营养液之间，应采用0.9%氯化钠溶液(药物禁忌除外)脉冲冲管[26]；输液结束后用 0.9%氯化钠溶液脉冲冲管后，采用浓度为100 U/ml肝素0.9%氯化钠溶液正压封管，其使用量应在输液港腔溶剂及导管容积的2倍以上[26]。考虑到输液装置结构的不同及相关文献不足，因此目前临床上仍推荐采用生理盐水脉冲冲管，然后稀释肝素液后正压封管；如有条件，可考虑应用预充式冲洗装置冲管和封管[24]。

4 并发症处理

4.1 伤口愈合不良、港体翻转原因及处理 输液港置入后伤口愈合不良的较多，和患者的年龄，营养因素、慢性疾病及围手术期用药有关[27]。一般年龄较大、营养差、袋囊过大、局部淤血或继发感染，合并有糖尿病，应用贝伐珠单抗、糖皮质激素等药物均可影响伤口愈合延迟[28]。据报道，围置入术期间3周内应用抗血管靶向药物贝伐珠单抗，可延迟伤口愈合时间，导致伤口愈合不良[28，29]。而港体翻转多因术中所置袋囊过大、未行固定、皮下组织疏松、营养不良及局部伤口延迟等[30]。临床上可给予营养支持、纠正低蛋白血症、控制血糖水平、避免应用影响伤口愈合的药物、预防感染等措施，可有效减少伤口愈合不良的时间；对于拆线后出现伤口裂开的情况，可再次手术缝合，并延迟拆线时间。术中缩小港袋体积、术后即用穿刺针固定港体，可有效降低港体翻转的概率；对于已经出现港体翻转，可先试用手法复位，必要时给予切开手术行港体局部固定等[31]。

4.2 相关感染的鉴别及处理 输液港相关性感染较为常见，发生率可达3%～10%[32]，多与患者免疫力低下、手术操作、输液及后期维护不当有关。感染部位可以发生于港腔内、输液港囊袋内，经导管进入血液引起全身感染等。患者亦可因其他部位的严重感染形成菌血症，经血流逆行进入输液港导致港内继发感染。输液港囊袋感染可伴有局部软组织红肿热痛等症状，易于诊断。而输液港腔内感染多为外源性所致，如因皮肤消毒不严格或输液管细菌污染后，经穿刺针进入港腔内导致的继发感染[33]。此类感染一般无其他系统感染症状，且首发症状即为发热、寒战等菌血症状，无其他系统炎性症状，细菌学检查以革兰阳性球菌多见[33]，行血培养及相关实验室检查可以明确诊断[34]。如全身其他部位感染引起的菌血症，可经导管逆行继发输液港内感染，但一般会先出现相关系统感染症状，如呼吸道感染引起的咳嗽、消化系或泌尿系感染症状，而后才可能出现菌血症；细菌学检查多以革兰阴性杆菌多见[35]。出现输液港相关性感染后，除给予局部处理、全身联合应用强效抗生素治疗外，输液港内可给予抗生素“封闭”治疗[36]；感染控制不理想时，则可考虑取出输液港[37]。如其他部位引起的感染，则根据病情给予抗生素治疗及其他相关处理。

因此，引起发热的时间点、首发症状和微生物学检查是鉴别细菌来源重要的依据。微生物检查要同时送输液港内血液标本及对侧肢体的血液学标本，其次还要送检可能部位感染的标本如痰培养等，以便明确感染源是否存在关联性。

4.3 输液不通畅的原因及处理原则 输液不畅常见的原因是血栓形成和纤维蛋白鞘，而导管打折、药物沉积、夹闭综合征等也是输液港导管堵塞的危险因素[38]。 血栓形成也是输液港置入后较常见的并发症，分为血管内附壁血栓及输液港内血栓[39]。血管内血栓一般不影响输液速度，如出现患者输液不畅时，要考虑港体内或导管内血栓形成的可能，可行血管超声、输液港造影等明确诊断。防治措施建议给予预防性抗凝治疗，定期维护输液港，溶栓治疗需遵循个体化原则，必要时可考虑取出输液港[40]。夹闭综合征常见于锁骨下静脉入路，在患者上肢运动或者呼吸时，导管受到挤压，造成管腔变小，甚至阻塞、断裂[41]。在输液港置入时选用上肢静脉、颈内静脉置管可避免夹闭综合征的发生。出现后可减少上肢的活动度，适当应用抗凝药物，必要时拔出导管。纤维蛋白鞘是覆盖于导管壁的纤维结缔组织，多由于药物残留以及血液回流所致[42]，可导致管道堵塞、血栓形成。对纤维蛋白鞘形成早期，可试用尿激酶或组织型纤溶酶原激活剂(tPA)封管方法处理[43]，对于晚期输液不通的，可考虑拔管。

4.4 导管脱落、破裂、移位的诊断及处理方法 输液港导管脱落、破裂或移位的原因多为导管夹闭综合征、导管质量、手术时操作不当及后期患者上肢剧烈活动有关[44]。发生上述情况后会可能出现药物外渗、软组织肿胀或输液不畅。如脱落的导管到达心腔内,可引起心率异常、血压下降等循环功能障碍[45]。导管脱落、破裂通过胸部X线片或DSA造影可明确诊断,一旦发现应立即通过介入手术取出脱落导管或更换破损导管，及时处理药物外渗导致的组织损伤。导管移位如不影响输液，可暂时观察，部分患者能自行恢复正常；如出现并发症，可考虑在DSA下调整导管位置或拔出导管。

随着恶性肿瘤的发病率日益增高，肿瘤患者对生活质量要求的提高，输液港在临床上应用将会越来越广泛。在使用过程中，将不可避免地出现一系列并发症，而现行的置港操作及护理规范尚不完善。因此，这需要提高专业的医护人员对输液港的认识，提高置港及维护技术，在实践中不断完善相关指南和路径；同时也要做好对患者的宣教工作，尽量降低并发症出现的概率，有利于患者治疗方案的顺利进行。