膝关节镜手术后并发肺动脉血栓栓塞症2例

苏 巍，牛志燕，庞伟峰，宫丽娜

肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是由静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉系统导致的一类肺循环和呼吸功能障碍的临床综合征[1]，其发病突然，起病隐匿，进展迅速，临床症状重，是导致住院患者围术期死亡的重要原因之一[2]。膝关节镜手术后形成血栓的风险较低，尚未得到临床工作者的普遍关注。现报道2例膝关节镜术后PTE病例。

1 病例报告

患者1，男，27岁。因右膝关节外伤后疼痛不稳4个月于2017-08-16入院，完善术前检查，于2017-08-18在椎管内麻醉下行右膝关节镜检、前交叉韧带重建术，手术时间70 min，术中应用止血带压力240 mmHg，总计47 min，手术过程顺利。术后常规抗感染治疗，早期鼓励患者进行踝泵和直腿抬高练习。术后1周，患者自诉口干、口腔溃疡，间断咳嗽，咯痰，痰中带少许血丝，给予祛痰对症治疗。术后10 d，突发右侧胸背部疼痛，咳嗽及深呼吸时为著，伴咯血，量少为暗红色，无发热心悸，无气喘、呼吸困难，急测血压110/70 mmHg，心率91次/min，血氧饱和度96%，双下肢无明显水肿，测周径等粗。血常规：白细胞11.45×109/L，淋巴细胞百分比17.40%，急查血糖、心肌酶谱及电解质正常范围，血浆D-二聚体5900 μg/L。动脉血气分析：血氧分压值正常范围。肺动脉CT血管造影(CTPA)示：右肺下叶后基底段动脉及分支多发充盈缺损，伴右侧胸腔少量积液，右肺下叶后基底段楔形密度增高影。心脏彩超：心脏结构及左心功能未见异常，下肢深静脉B超未见血栓形成。请呼吸科急会诊，诊断为急性PTE，给予低分子肝素钙皮下注射，口服华法林片，头孢曲松钠抗感染，吸氧及对症支持治疗。2周后患者胸痛症状明显缓解，复查血浆D-二聚体1140 μg/L，CTPA示原右肺下叶后基底段动脉血栓消失，右下肺萎陷伴右侧胸腔积液明显减少。行患肢康复治疗，4周后患者无胸痛、咳嗽，运动后无呼吸困难，复查血象及血浆D-二聚体正常后出院。

患者2，男，22岁，主因左膝关节外伤后疼痛6个月于2020-05-20入院，术前常规实验室检查及胸部X线片、心电图等检查未见异常。于2020-05-26在椎管内麻醉下行右膝关节镜检半月板部分切除成形术，手术时间1 h，术中应用止血带压力240 mmHg，总计45 min，手术过程顺利，术后第2天鼓励患者部分负重下地行走。术后第9天，患者突发胸痛，呼吸困难，双下肢无肿胀，各项生命体征指标在正常范围，血氧饱和度96%，白细胞14.19×109/L，淋巴细胞百分比19.30%，血浆D-二聚体2380 μg/L，CTPA示：左肺下叶分支动脉血栓，左下肺见少量渗出，下肢深静脉B超未见血栓形成。请呼吸科会诊，诊断为急性PTE，给予低分子肝素钙皮下注射，华法林片口服，头孢唑啉抗感染及对症支持治疗，胸痛、呼吸困难症状逐渐缓解。1周后复查CTPA示：左肺下叶血栓较前好转，胸腔积液吸收。4周后患者活动无胸痛不适，复查血浆D-二聚体及白细胞正常，痊愈出院。

2 讨 论

近年来，关节镜手术技术蓬勃发展，膝关节镜成为治疗膝关节疾病的主要手段[2]。静脉血栓栓塞(venous thromboembolism, VTE)是外科手术后较为常见的并发症，包括深静脉血栓(deep vein thrombosis, DVT)和PTE，膝关节镜手术后VTE整体发生率较低[3]，病因多为深静脉血栓形成。由于术后进行康复锻炼及下床行走，体位变动易引起血栓脱落，脱落的血栓随静脉血液回流至右心，流入肺动脉及分支发生PTE。

本文2例青年患者均为症状性PTE，关节镜手术时间较短，发生PTE时间在手术后第9～10天，且未发现明显诱因。目前，膝关节镜术后下肢静脉血栓的发生及其影响因素的相关研究报道较少，DVT发生率的报道差异很大，从0.25%～17.9%[4-6]，国内有文献[7]报道为12.62%，不低的发生率提醒临床医师在膝关节镜手术后警惕DVT发生。膝关节镜手术后发生VTE的危险因素主要包括年龄、手术方式、术中应用止血带、既往有血栓栓塞性疾病史，卧床时间>3 d等[8-10]。膝关节镜下各类手术是运动医学科较为成熟的微创技术，手术效果明确。虽然创伤相对较小，但也存在不同程度的组织损伤。同时，术中应用止血带及术后长期卧床也可引起静脉血流瘀滞及高凝状态，均可增加静脉血栓形成的风险，发生术后DVT倾向。虽然患肢未发生明显DVT，但仍有可能发生PTE，临床医护人员应引起足够重视。采用Caprini评分对膝关节镜手术患者下肢静脉血栓发生具有良好的评估作用[11,12]，尤其对高危患者在围术期及时采用基本、物理和药物预防联合应用的综合措施。

综上所述，早期预防是防治膝关节镜术后发生DVT及PTE的关键，应注意以下几点：(1)入院后对患者进行风险评估，术前指导患者做双下肢肌肉收缩、舒张练习，有利于下肢静脉血回流；(2)规范手术操作，术中动作轻柔，减少静脉内膜的损伤，缩短手术时间；(3)正确使用止血带，尽量缩短止血带时间；(4)术后应用下肢压力抗栓泵[13]，早期督促患者进行股四头肌功能锻炼、踝泵及足趾的主动活动，以促进下肢血液循环。另外，鼓励关节镜术后患者早期下地活动，严密观察患肢肿胀、疼痛、末端血运等情况。对于Caprini评分高的患者，特别是年龄>40岁，手术及术中止血带应用时间过长，以往有血栓形成和栓塞病史者，应警惕PTE的发生，及时安排下肢血管彩色多普勒超声检查，应用抗凝药物进行预防血栓治疗。