PCMC联合Sandwich 教学法在神经内科住院医师规范化培训中的应用

张 填,赵振强,冯晓丽,朱 娴,王 埮

(海南医学院第一附属医院 神经内科，海南 海口570102)

随着人口的老龄化的增加，脑血管病、帕金森病、痴呆等神经内科疾病日益增多。神经病学，是内科系统最难学的学科，强调定位及定性诊断，与内科疾病诊断思路与不同，既抽象又复杂。医学对神经系统疾病的认识相对局限，且因神经系统疾病的致残、致死率高，病情变化快，且治疗手段有限等特点增加了临床诊治及沟通的难度。对于住培医师来说，神经内科理论知识有限，临床思维、定位定性诊断能力不足，使其在刚入科时觉得神经内科特别难，诊断无从下手。随着科技的进步、教学改革的深入发展以及医疗模式的不断转变，传统的教学模式已不能满足时代发展的需求。因此，如何有效提高住培医师在神经内科规范化培训阶段的临床思维及业务水平，成为值得我们带教教师深入思考的问题。

研究发现，PCMC(Problem-originated Clinical Medical Curriculum)教学模式对巩固教材专业知识、提升整体临床思维帮助较大，但对培养住院医师临床技能来说作用稍差[1]。而Sandwich教学法通过理论学习后的实践，有利于临床技能的培养，但对于整体临床思维来说作用稍差[2]。基于此实际情况，本研究旨在探索融入人文医学的PCMC与Sandwich教学法相结合模式对神经内科住培医师临床能力的培养效果，以期为神经内科住培医师的临床带教提供新思路、新方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年9月至2020年4月在海南医学院第一附属医院神经内科进行规范化培训的医师，包括：内科基地规培学员、全科基地规培学员、康复基地规培学员，以及新入科的神经内科基地规培学员(含专业硕士学位研究生)，90名作为观察对象。其中，男46人，女44人，随机分为研究组和对照组，各45人。研究组男22人，女23人，年龄(25.16±0.99)岁；对照组男24人，女21人，年龄(25.07±0.86)岁。规培医师的性别、年龄等一般资料比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1教学方法 对照组采用传统的教学模式，包括小讲座、教学查房及病例讨论(每两周进行一次)。研究组采用“融入人文医学的PCMC+Sandwich联合教学法”的教学模式，即除小讲座、教学查房外，采用PCMC+Sandwich联合模式代替传统病例讨论(每两周进行一次)，同时融入人文医学教育。教师给出纸质版“典型病例”并提出问题，进行模拟讨论，学生经查阅文献、讨论，做出初步诊断、鉴别诊断，并制定治疗方案、康复及预防措施，讨论次日要求学生对同一诊断的实际病例进行病史采集及体格检查，将模拟诊断及讨论结果与实际病例进行对照，找出模拟与实际情况的差异并分析原因，同时整个过程融入医学人文知识，使用适当的语言，让患者参与到教学过程中，并在教学活动结束时，整理患者衣物、关怀患者，对患者及家属的配合表示感谢。

1.2.2评价方法 在观察对象轮转入科及出科时，由3位主治医师以上带教老师组成评价小组，观察住培医师采集病史、体格检查、初步诊断、治疗，以及与患者沟通的过程和内容，采用Mini-CEX量表及SEGUE量表对其临床能力及医患沟通能力进行现场观察测评。采用问卷调查对住培医师进行教学满意度评价及对教学效果的自我评价。

1.2.3评价量表 (1)Mini-CEX量表评估 依据医学面谈技巧、体格检查、人道关怀、临床判断能力、交流沟通能力、组织能力和效率、总体临床能力等 7个项目分别进行评分，每个项目1-9分，其中，1-3分为不合格，4-6分为合格，7-9分为优秀。(2)SEGUE量表评估 总分25分，沟通内容项(量表的第1-4、6-11、16-18、20-21、24-25项)只要出现1次就得1分，否为0分；沟通技巧项(量表的第5、12-15、19、22-23项)只要有1次没有做到就得0分，反之得1分。(3)教学满意度调查表 为自行设计调查问卷，包括知识掌握情况的改善、诊断综合能力的提升、临床思维的拓展、医患沟通能力的提高、分析解决问题能力的提高、学习兴趣和主动性的提高、团队沟通和表达能力的提升、团队合作意识的提升及是否希望继续使用此教学法，共九项。评分标准：回答是，得 2分；不确定，得1分；否，得0分。(4)教学效果自我评价表 为自行设计调查问卷，包括相互沟通能力、自我学习能力、语言表达能力、归纳总结能力及逻辑思维能力的提升，共五项。评分标准：回答是，得2分；不确定，得1分；否，得0分。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计处理分析，计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 培训前后两组规培医生Mini-CEX量表各项目得分情况比较

培训前，两组规培医生Mini-CEX量表各项目得分比较，无统计学差异(P>0.05)。培训后，研究组规培医生Mini-CEX量表总评分(50.11±4.35)，与对照组(40.76±4.16)比较，有显著性差异(P<0.001)；且在医学面谈技巧、人道关怀、临床判断能力、交流沟通能力、组织能力和效率及总体临床能力方面，与对照组比较，均有显著性差异(P<0.001)；而两组体格检查比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1-2。

表1 培训前两组间Mini-CEX量表各项目得分情况比较

表2 培训后两组间Mini-CEX量表各项目得分情况比较

2.2 培训前后两组规培医生SEGUE量表各项目得分情况比较

培训前，两组规培医生SEGUE量表各项目得分比较，无统计学差异(P>0.05)。培训后，研究组规培医生SEGUE量表总评分(22.33±2.10)，与对照组(12.51±2.23)比较，有显著性差异(P<0.001)；且两组SEGUE量表各项目评分比较，均有显著性差异(P<0.001)，见表3-4。

表3 培训前两组间SEGUE量表各项目得分情况比较

表4 培训后两组间SEGUE量表各项目得分情况比较

2.3 培训后两组规培医生教学满意度及教学效果自我评价得分情况比较

培训后，研究组规培医生教学满意度调查表得分(17.09±1.13)，与对照组(13.51±1.16)比较，有显著性差异(P<0.001)。研究组规培医生教学效果自我评价表得分(9.44±0.76)，与对照组(7.04±0.83)比较，有显著性差异(P<0.001)，见表5。

表5 培训后两组间教学满意度及教学效果自我评价得分情况比较

3 讨论

随着社会科技发展，人类的疾病谱不断变化，人类对健康要求不断提高，社会、心理压力增大，人的心理因素、社会行为已成为致病的重要原因[3]。现代医学，是研究维护人类身心健康、提高生存质量及延长生命时间的科学体系与实践活动[4]。现代医学模式，即“生物-心理-社会医学模式” ，20世纪70年代以后建立起来的一种全新的医学模式，从生物、心理、社会全面综合的水平上认识人的健康和疾病，反映了医学技术的进步，从更高层次上实现了对人的尊重，标志着医学道德的进步。这就要求医生不仅要具备精湛的专业技术，还要具备良好的医学人文精神，关心病人、尊重生命。临床实践教学，是将医学理论运用于临床实际的教学环节，是提医疗专业技术水平、培养医学人文精神的重要阶段。

传统的临床实践教学着重于“教”，而忽略了“学”。不仅影响学生的独立学习能力的提高和创造性思维的培养，同时也不利于学生人文关怀、医患沟通、医疗法规等能力的提高。目前，我国已经全面推行住院医师规范化培训，在临床规培阶段，需要住培医师直接面对患者及家属、独立处理部分临床问题，培养临床思维、提高实际操作能力，还需要注重医学人文素质方面的培养，有利于住院医师在今后临床工作中良好医德医风的养成，构建和谐医患关系。

PCMC教学模式[5]，是由加拿大Mc Master大学于1965年首创，其教学方法是将复杂的医学知识融入“典型病例”，提出问题，诱导学生思考、交流、讨论，对学生进行启发式教学。此模式可巩固住培医师理论知识、提升其整体临床思维，但对于临床实际操作能力的培养略有不足。Sandwich教学法[6]，即通常所说的“三明治”教学法，目前已在临床教学中逐步开展。其强调理论-实践-理论，将教师讲授的内容打散，中间穿插了学生的自学和讨论。适用于在学生具备一定知识背景的前提下进行相关知识的实践，有利于培养学生发散式思维、提高分析解决问题的能力，以及与他人沟通、合作的能力；但此法问题涉及面稍窄，不能充分、全面地进行文献检索，对于整体临床思维的培养稍有欠缺[6-7]。而PCMC+Sandwich联合模式，表现为“典型病例-查阅资料-讨论-实际病例-查阅资料-再讨论”的模式，同时融入人文医学教育。此模式可充分调动住培医师的主观能动性，使其成为教学活动的主体，可增强理论知识的记忆，培养住培医师们查阅资料、文献检索、综合分析、归纳总结、自主学习、分工协作及口语表达的能力等。同时有利于加强人文素质培养，提高医患沟通能力，提高医疗质量，保证医疗安全，构建和谐医患关系，获得较好的临床疗效。本研究发现，与传统教学模式相比，融入人文医学的PCMC+Sandwich联合模式培养的住培医师Mini-CEX量表总评分(50.11±4.35)与对照组(40.76±4.16，12.51±2.23)比较，有显著性差异(P<0.001)；且在医学面谈技巧、人道关怀、临床判断能力、交流沟通能力、组织能力和效率及总体临床能力方面的比较，均有显著性差异(P<0.001)；研究组规培医生SEGUE量表总评分(22.33±2.10)，与对照组(12.51±2.23)比较，有显著性差异(P<0.001)；且SEGUE量表各项目(准备、信息收集、信息给予、理解病人、结束问诊五项)评分的比较，均有显著性差异(P<0.001)。且住培医师对教学满意度及对教学效果的自我评价亦有显著性差异(P<0.001)。提示，融入人文医学的PCMC+Sandwich联合教学模式培养的住培医师具有更好的临床能力及医患沟通能力。

综上，融入人文医学的PCMC+Sandwich联合教学法对神经内科住培医师临床能力的培养优于传统的教学模式，可提高住培医师的床思维与临床实践能力，进一步增强其关心病人、尊重生命的医学人文精神，对神经内科住培医师培养具有重要意义，值得进一步推广。