胰十二指肠切除术后腹腔感染的病原菌分布及危险因素分析

胡真真，邢 岩，张兴旺，鄂长勇

(吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033)

腹腔感染是腹部外科手术常见的并发症[1]，常继发于较复杂的腹部手术术后，如胃肠道肿瘤术后并发肠瘘、胰十二指肠切除术后并发胰瘘等。近些年随着外科手术技术的不断发展和抗菌药物的广泛应用，腹腔感染病原菌的种类和耐药性也不断发生变化[2]，给临床诊疗增加了较大的难度。术后腹腔感染严重影响了手术效果，增加了患者的痛苦和经济负担，致死率可达20%左右，严重影响了公共卫生安全[3]。本文回顾性分析吉林大学中日联谊医院2017年1月至2019年6月行胰十二指肠切除手术(PD)的88例患者资料，分析PD术后腹腔内感染微生物学特点，为临床治疗提供有益信息。

1 资料与方法

1.1 研究资料选取吉林大学中日联谊医院2017年1月至2019年6月行PD手术的患者，共88例，其中男性61例，女性27例，年龄范围21-84岁，平均年龄59.07岁，其中胰头癌28例，胆管癌33例，壶腹癌3例，十二指肠恶性肿瘤5例，十二指肠间质瘤4例，胆管良性肿瘤3例，胰腺粘液腺瘤9例，胰腺炎2例，胆管神经内分泌瘤1例。其中，57例患者行术前减黄操作，开腹手术患者50例，腹腔镜手术患者38例，因血管侵犯联合血管切除吻合患者7例，联合侵犯脏器切除2例。

1.2 腹腔感染的诊断病例符合以下标准之一可诊断为腹腔感染：①患者术后出现全身感染症状(体温>38.5℃，白细胞计数>10×109/L)，腹痛、腹胀伴明显腹膜炎体征；②腹腔引流液浑浊脓性液体，细菌学培养呈阳性；③行腹部B超或CT检查明确腹腔内有感染病变存在，如脓性渗出、脓肿等[4]。

1.3 胰瘘标准术后≥3 天任意量的引流液中淀粉酶浓度高于正常血清淀粉酶浓度3倍以上，同时有相应的临床表现。

1.4 腹腔感染治疗术后怀疑有腹腔感染者，立即收集腹腔引流液进行细菌培养和药敏试验，并根据药敏试验结果选择、调整抗生素的应用，间隔3-5 d重复细菌培养，监测治疗效果。定期复查腹腔积液彩超、腹部CT，如发现有无法引流的腹腔积液给予超声引导下穿刺，充分引流。

1.5 统计学方法采用SPSS26.0 处理数据，计数资料采用χ2检验，P<0.05差异具有统计学差异。

2 结果

2.1 PD术后腹腔感染患者情况88例行PD术患者中，共有31例患者术后发生腹腔感染，感染率为35.23%。其中男性22例，女性9例。患者平均住院时间为28.96天。腹腔感染患者中，发生胰瘘患者28例，腹腔出血患者4例，2例患者死亡。

2.2 病原菌分布情况31例腹腔感染病例均行引流液培养，共获得引流液标本42份，共检出55株细菌，包括革兰阴性菌39株(占70.91%)，以肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为主，分别占34.55%和27.27%，其中产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)菌8株(占20.51%)；革兰阳性菌14株(占25.45%)，以粪肠球菌和屎肠球菌为主，分别占7.27%和5.45%，其中产耐甲氧西林葡萄球菌(MRSCN)6株(占42.86%)；另有真菌2株。55株病原菌分布情况如表1所示。

表1 感染病原菌分布

2.3 主要病原菌药敏结果肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对碳青霉烯类药物敏感，对喹诺酮类耐药率较高，仅发现1例对亚胺培南耐药的肺炎克雷伯菌；粪肠球菌和屎肠球菌对头孢类药物、阿莫西林、氯霉素、美罗培南、氨苄西林、万古霉素、利奈唑胺等多种药物敏感，对克林霉素、红霉素耐药率较高，详细结果如表2、3所示。

表2 肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对抗生素的敏感性及耐药性

表3 粪肠球菌和屎肠球菌对抗生素的敏感性和耐药性

2.4 术后感染危险因素分析分析结果显示胰瘘和住院时间是腹腔感染发生的危险因素(P<0.05)，结果如表4。

表4 PD术后腹腔感染危险因素分析

3 讨论

胰十二指肠切除术主要用于治疗胰头癌、胆总管中下段癌、壶腹癌、十二指肠癌及部分胰头良性肿瘤、胰腺炎等。PD手术复杂，术中联合多个脏器切除、消化道重建，甚至血管切除吻合，创伤极大；与腹部其他手术相比，术后恢复慢，住院时间长、花费较高。PD术后往往合并腹腔感染，严重者可进一步腐蚀血管，造成腹腔出血、多器官功能不全危及生命。

本组PD术后腹腔感染患者中，革兰阴性菌占主导地位，为70.91%，其中以肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为主；革兰阳性菌中以粪肠球菌和屎肠球菌为主，与文献报道一致[5]。部分文献报道铜绿假单胞菌也为PD术后腹腔感染的主要致病菌之一[6]，但本组铜绿假单胞菌仅占1.82%，可能与病例数较少有关。31例腹腔感染患者中，多重菌感染占11例，为35.48%，其中最多的一例共5种细菌，分别为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、缓症链球菌、表皮葡萄球菌、白色念珠菌，具有鲜明的院内感染特点。本研究发现肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对氨苄西林、环丙沙星、头孢唑啉、哌拉西林、米诺环素有较高的耐药率，但对碳青霉烯类药物较敏感，因此碳青霉烯类抗菌药物可做为PD术后严重腹腔感染的首选药物，同时哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦也可作为轻中度腹腔感染的首选治疗药物，从而避免碳青霉烯类抗菌药物的过度使用。粪肠球菌和屎肠球菌除对克林霉素、红霉素有较高耐药性外，对多种药物均表现出敏感性，可能与获得细菌数较少有关，有待于更多药敏实验结果进一步评估。

对PD术后腹腔感染与患者性别、年龄、手术时间、胰瘘、糖尿病病史、住院时间之间的关系进行单因素分析，结果显示：胰瘘和住院时间是腹腔感染发生的危险因素(P<0.05)。胰瘘是PD术后常见并发症之一，近些年随着手术设备、手术材料、手术经验的不断提高，胰瘘的发生率逐渐降低，但仍无法完全杜绝。胰瘘如引流不畅造成腹腔内积聚，极易形成腹腔感染，严重者腐蚀血管。因此针对PD术后胰瘘患者，应通畅引流，积极复查腹部超声或腹部CT防止胰液在腹腔积聚。同时，长期胰瘘造成腹腔感染必然会延长患者住院时间，增加院内感染、多重感染的几率，因此，一旦明确有腹腔感染，应在积极控制胰瘘的基础上早期给予有效的抗感染治疗，尽量缩短住院时间，减少院内感染的风险。