我院抗菌药物治疗多重耐药菌感染的情况分析

王洪霞，闫德峰，汤丹妮

感染性疾病对人类健康和生命安全曾经是一个重大的威胁。随着抗感染药物，尤其抗菌药物的出现，人类获得了治疗和战胜感染性疾病的有效武器，挽救了无数人的生命，被国际上公认为20世纪最伟大的发明之一[1]。伴随着抗菌药物的大量使用，诱发了各类细菌的耐药性，多重耐药菌的检出越来越多。多重耐药菌的出现导致原有的抗菌药物失去作用，让临床治疗出现重重困难，增加了医院的病死率。本文对江苏省连云港市赣榆区人民医院2018年80例抗菌药物治疗多重耐药菌感染进行回顾性分析，找出用药出现的问题，分析原因，提出对策，促进临床合理用药。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 收集江苏省连云港市赣榆区人民医院2018年1月1日-12月31日检验科微生物室检验出多重耐药菌共计115株，其中9例患者住院期间多次送检多种标本分离出的同种多重耐药菌应视为重复菌株，只计算第1次的培养结果[2]。

1.2 方法 将收集到的病例按照多重耐药菌分布及构成比、科室分布、标本来源、送检次数、耐药率、抗菌药物使用情况、感染发生部位分布、患者性别、年龄等分别进行统计与分析，对我院多重耐药菌及其抗菌药物使用情况进行全面分析与总结。

2 结 果

2.1 多重耐药菌分布及构成比 2018年我院分离到多重耐药病原菌115株，其中革兰阴性菌97株，占84.35%；革兰阳性菌有金黄色葡萄球菌和屎肠球菌，共18株，占15.65%。见表1。

表1 2018年我院多重耐药菌分布及构成比

2.2 多重耐药菌的来源科室分布 2018年我院检测出的多重耐药菌检出率高的科室主要为呼吸内科，其次是ICU及神经外科。见表2。

表2 2018年我院多重耐药菌的来源科室分布

2.3 多重耐药菌标本类型及标本送检次数 我院115株多重耐药菌标本类型主要是痰标本，见表3，标本送检次数见表4。

表3 多重耐药菌标本类型及构成比

表4 多重耐药菌标本送检率

2.4 多重耐药菌抗菌药物使用情况 我院治疗多重耐药菌使用的主要抗菌药物见表5。多重耐药菌抗菌药物使用情况见表6。

表5 我院多重耐药菌主要使用的抗菌药物

表6 2018年多重耐药菌抗菌药物使用情况

2.5 感染的发生部位分布情况 我院感染部位以下呼吸道为主，占74.78%(86/115)；其余感染部位占25.22%(29/115)，故我院应高度重视呼吸道感染或继发感染等，并重视抗菌药物的合理使用。

2.6 患者基本情况 80例多重耐药菌感染患者中，男43例，女37例；有基础疾病47例(58.75%)；年龄>60岁48例(60.00%),51～60岁12例(15.00%),41～50岁8例(10.00%),<41岁12例(15.00%)。

3 分 析

3.1 多重耐药菌的情况分析

3.1.1 多重耐药菌对临床常用抗菌药物耐药情况：我院主要多重耐药菌耐药率分析可知，鲍曼不动杆菌对8种常用抗菌药物(亚胺培南、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星、环丙沙星、头孢曲松、头孢他啶、氨苄西林舒巴坦)耐药率达80%以上，对亚胺培南耐药率高达90%以上。与国外有关研究报道一致[3]。2015年美国有报道出现14例万古霉素耐药株[4]，亚洲也有报道万古霉素是中度敏感及异质性的耐万古霉素株[5]，据调查我院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)对万古霉素的耐药率为11.8%，故要密切关注MRSA的发展形势。

3.1.2 多重耐药菌的构成及耐药机制分析：根据表1我院多重耐药菌分布及构成比，2018年革兰阴性多重耐药菌中铜绿假单胞菌所占比例最高，其次为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、粘质沙雷菌、大肠埃希菌。革兰阳性多重耐药菌主要为金黄色葡萄球菌。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌具有耐药性的主要原因是两者能产生超广谱β-内酰胺酶，该酶可抑制β-内酰胺酶类药物和亚氨基头孢菌素类药物对细菌的作用，一般由细菌水平转移的基因产生[6]。

3.1.3 多重耐药菌的送检情况分析：根据统计数据和表2可知，单个患者标本送检2次以上太低，痰标本比例过大，无菌标本比例过低，不利于临床医师正确选择抗菌药物和及时调整抗菌药物，也不能让临床医师及时了解多重耐药菌清除情况。

3.2 抗菌药物的情况分析 根据表3、表4我院各耐药菌使用抗菌药物情况比分析，我院各耐药菌使用抗菌药物存在一些不合理，如鲍曼不动杆菌的治疗中不合理病历占48.00%，对铜绿假单胞菌的治疗中不合理病例占31.11%，主要原因：(1)我院抗菌药物配备不合理，如缺乏治疗多重耐药革兰阴性菌的多粘菌素、替加环素、头孢哌酮钠舒巴坦钠、四环素类等药物，故医师不能准确地选择治疗多重耐药菌的抗菌药物，给多重耐药菌的治疗带来了重重困难；(2)临床医师未根据微生物标本检验结果及药敏试验结果，结合患者的临床情况选择抗菌药物，从而不合理使用抗菌药物；(3)抗菌药物使用的时间过长、剂量把控的不严格和联合用药不合理等。

3.3 人员情况分析

3.3.1 临床医师情况：根据表3可见，微生物送检率低，抗菌药物选择存在一定问题，主要是临床医师的抗菌药物知识缺乏，未根据微生物标本检测结果、药敏试验结果、患者基础疾病和患者临床症状结合药品说明书、抗菌药物临床应用指导原则、专家共识等合理选择抗菌药物，而是随意主观选择药物。

3.3.2 患者基本情况：根据统计结果显示，我院多重耐药菌感染患者中患基础疾病占58.75%，>60岁的患者占60.00%。患者患基础疾病是多重耐药菌越发的原因之一，老龄化也是多重耐药菌越发的原因之一。一般来讲，有基础疾病的患者免疫力相对低下。患者存在基础疾病越多，越容易发生医院感染[7]。

3.3.3 药品生产企业情况：药品生产企业的工作人员在宣传抗菌药物知识时，误导医务人员和患者，如夸大抗菌药物的治疗作用、扩大抗菌谱、回避抗菌药物产生的不良反应等，影响医师对抗菌药物的正确选择。

4 措 施

4.1 抗菌药物的知识培训 加强对医院的医护人员进行各种培训，使其充分掌握多重耐药菌感染的危险因素，医院应积极地开展多重耐药菌相关的座谈会，不断增强医护人员对这方面的意识[8]。同时明确加强手卫生的重要性，医护人员与患者排泄物、引流液、体液及血液等接触时，必须戴手套[9]，之后必须有效洗手，避免交叉感染。加强全体临床医师抗菌药物专业知识培训，使全体医师能熟练掌握抗菌药物的分级管理知识，掌握各抗菌药物抗菌谱及其PK/PD知识，根据微生物标本检测结果、药敏试验结果、患者基础疾病和患者临床症状结合药品说明书、抗菌药物临床应用指导原则、专家共识等，合理选择抗菌药物。与此同时，临床医师应联合使用抗菌药物治疗多重耐药菌感染患者，以提高多重耐药菌感染患者治愈率，控制多重耐药菌传播，缩短多重耐药菌感染患者住院时间，节省社会医疗资源等。除对医务人员进行相关培训，还应对患者进行宣传教育，普及防控多重耐药菌感染的常识。

4.2 对感染多重耐药菌患者的防控 多重耐药菌大多数为条件致病菌，也是医院内感染最常见的病原菌[10]，故对多重耐药菌患者的预防与控制措施：(1)完善医院抗菌药物管理的相关制度，加大对各个科室的管理，尤其是重点科室。(2)建立医院多重耐药菌预防控制专家小组；(3)严格实施隔离措施：遵守无菌操作原则，一般情况下选择单间隔离；若条件不允许，则按照医嘱将同一类别的多重耐药菌感染患者安排在同一病房，实施床旁隔离，防止交叉感染，尽量采取一对一服务管理模式。(4)合理使用抗菌药物：抗菌药物的滥用是多重耐药菌出现的重要原因之一，因此要严格执行抗菌药物的合理使用原则，医师应根据临床微生物监测结果，合理使用抗菌药物，避免经验用药。(5)提高患者的免疫力,为患者普及抗菌药物使用的相关知识等[11]。

4.3 临床药师在抗菌药物的应用中发挥的作用 临床药师在患者治疗过程中起着至关重要的作用，监督医师的用药，并给予一定的指导，参与患者的用药决策，对于多重耐药菌中抗菌药物的进行合理选择，临床药师在一定程度上大大地减少了抗菌药物的滥用，提高了我院抗菌药物使用的合理率，减少了医疗资源的浪费，增加了我院患者的治愈率。同时，临床药师积极参与抗感染药物治疗，是药师参与临床药物治疗方案设计、实施与监护，真正融入临床医疗团队的良好切入点[12]。

4.4 抗菌药物的监督管理 针对抗菌药物的滥用，应采取措施：(1)加强对抗菌药物的分级管理；(2)成立抗菌药物临床应用管理小组，对多重耐药菌感染的重症患者进行会诊，提出治疗方案；(3)成立抗菌药物督查小组，制定和实施奖惩措施，如对于不合理使用抗菌药物的医务人员，可进行书面检讨和处罚绩效等措施。

4.5 微生物标本采集 合格微生物标本为临床微生物检验结果判断提供保证。因为痰标本、尿液标本正常由患者采集，所以容易导致标本采集不合格。气管镜采集痰标本是最好的方法，但由于条件有限,最常用和主要的方法还是自然咯痰。针对痰液标本易受到污染的问题，提出以下方法：(1)在患者采集痰液时最好有医务人员在场；(2)若条件有限，应详细告知，或给予具体的书面采集方法。尿液标本的检查结果受到影响的因素有很多，故尿液采集时应以具体书面的形式具体指导患者采集尿液。同时应注意：血液、腹腔积液、胸腔积液、脑脊液等标本应注意无菌操作，必须由医师和护士采集。

4.6 建立标准化微生物实验室 通过对我院标本送检情况存在的问题，提出以下措施：(1)按规定建立标准化微生物实验室；(2)微生物标本检测人员按规定操作流程，规范化操作，即送即检，以免标本污染和变质等。为临床医师提供使用抗菌药物第一手参考资料。

综上所述，由于抗菌药物在世界各国尤其是发展中国家的过多和错误使用，导致全球细菌耐药形式日趋严峻[13]，同时多重耐药菌感染对人类健康的危害也愈发严重，已成为临床抗感染治疗的难题之一[14]。由于多重耐药菌较为难治，故对多重耐药菌的抗感染策略便至关重要，以预防为主，对患者进行全面的监测，若发现患者出现感染前兆应立即对该患者进行密切观察，以免造成严重危害。同时，医院应加强抗菌药物的管理和应用合理、加大临床药师对抗菌药物在临床上合理使用的干预力度，并加强医务人员关于抗菌药物的知识培训，加大微生物标本的送检率以及建立标准化微生物实验室，加强患者药物基础知识宣教，对检测出多重耐药菌的患者严格实行隔离措施等，多措并举、双管齐下，使我院多重耐药菌的治疗科学、规范、合理、经济。