剖宫产围术期预防性应用抗菌药物合理性分析

郑超，阮百根，丁智红

剖宫产亦称剖腹产，是通过切开腹部和子宫将胎儿娩出的手术，是妇产科常见的手术，其在处理难产、降低围生期母婴病死率等方面发挥重要作用[1]。据文献报道[2-3]，我国随着全面二孩政策的实施，剖宫产率不断上升，当前国内大部分医院剖宫产率达30%～40%。剖宫产属于Ⅱ类(清洁—污染)切口手术，一般采用子宫下段剖宫产术，其手术切口与阴道及宫颈相近，由于阴道和宫颈内寄生大量微生物，且手术切口较大，可能导致手术部位感染。不同文献对剖宫产术后感染发生率报道的差异较大，一般为0.7%～6.0%[4-6]。常见的感染类型如切口感染、子宫内膜炎、尿路感染等，严重影响产妇的术后预后和日常生活质量。因此，使用抗菌药物已成为产科医师预防剖宫产产后感染的常规手段。然而，不合理使用抗菌药物会使细菌耐药性增加，造成医疗资源浪费，加重患者经济负担。虽然国家相继颁布了《剖宫产手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则》(征求意见稿)[7]、《抗菌药物临床应用指导原则》(2015年版)[8]等使用规范和文件，对剖宫产围术期预防使用抗菌药物进行规范指导，但在临床实际工作中仍存在不合理使用抗菌药物情况。笔者通过对剖宫产患者围术期预防使用抗菌药使用情况进行分析，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 收集2018年于铜陵市第四人民医院/铜陵市妇幼保健院行剖宫产手术的产妇400例。纳入标准：(1)孕周≥37周；(2)具有剖宫产手术指征者。排除标准：(1)术前有感染性疾病者；(2)术前1周内使用抗菌药物者；(3)术前被诊断为胎膜早破者；(4)术前羊水污染、体温>37 ℃、白细胞数量>10×109/L等具有使用抗菌药物使用指征情况。

1.2 方法 由临床药师从医院病案信息系统中抽出产科剖宫产手术病历。制定剖宫产围术期抗菌药物预防使用情况调查表(内容包括：住院号、姓名、年龄、住院天数、药物名称、医嘱、总剂量、预防用药时机、术中用药时间、术后用药时间、感染性判断)。将抽出的400份病历信息按照以上调查表内容填写在调查表中，后期对结果进行统计分析。

1.3 剖宫产围术期预防使用抗菌药物合理性评价标准 根据《剖宫产手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则(征求意见稿)》[7]《抗菌药物临床应用指导原则》(2015年版)[8]及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(简称“38号令”)[9]，结合医院实际情况，制定《剖宫产围术期预防使用抗菌药物合理性判断标准》(表1)，判断抗菌药物使用合理与否。

表1 剖宫产围术期预防使用抗菌药物合理性判断标准

1.4 评价抗菌药物利用情况及其指标 用药频度(DDDs)=某抗菌药物消耗量(g)/该药的限定日剂量(DDD),该值越大，说明该药使用频率越高，对该药选择倾向越大。药物利用指数(DUI)=DDDs/实际用药天数，DUI>1，表明日处方剂量大于DDD，存在滥用可能，DUI≤1，表明日处方剂量≤DDD,使用相对合理。该值接近1为用药合理。

1.5 术后感染判断依据 根据患者术后体温、血常规、尿常规、子宫按压痛、C反应蛋白(CRP)、子宫口是否可见脓性分泌物、切口是否出现脓性分泌物或存在红、肿、热、痛等综合判断术后是否感染。

1.6 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析。计数资料以频数或率(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床资料 患者年龄18～42(29.81±4.71)岁；<35岁329例(82.25%)，≥35岁71例(17.75%)；患者平均住院时间(8.71±2.97)d。

2.2 抗菌药物的使用种类及构成比 400例患者剖宫产围术期中均预防使用抗菌药物。抗菌药物使用频次最高为头孢美唑227例次(55.10%)，其次为头孢孟多132例次(32.04%)、甲硝唑12例次(2.91%)。其中使用乳糖酸阿奇霉素患者中有3例存在青霉素或头孢类药物过敏史。见表2。

表2 剖宫产患者围术期预防使用抗菌药物种类及构成比

2.3 预防使用抗菌药物方案 抗菌药物一联用药388例(97.00%)，其中以单用头霉素类、二代头孢菌素为主，分别为226例(56.50%)、131例(32.75%)。二联用药12例(3.00%)。见表3。

表3 剖宫产患者围术期预防使用抗菌药物方案

2.4 抗菌药物使用情况 头孢美唑、头孢哌酮舒巴坦、乳糖酸阿奇霉素、头孢他啶、美洛西林钠和美洛西林舒巴坦的DUI>1，表明日处方剂量大于DDD，使用不合理。其余抗菌药物DUI均<1，表明药物使用相对合理。见表4。

表4 抗菌药物利用分析结果

2.5 围术期抗菌药物预防使用时机及与感染的关系 给药时机以断脐后给药、术后给药为主，分别为348例(87.00%)、45例(11.25%)。围术期发生感染患者32例(8.00%)，其中断脐后给药感染发生率为7.18%，明显低于术后给药感染发生率的15.56%，差异有统计学意义(χ2=4.523，P=0.033)。见表5。

表5 给药时机及与感染的关系

2.6 抗菌药物预防使用不合理表现 围术期不合理预防使用抗菌药物病历396例，药物品种不合理、给药疗程不合理及给药时机不合理是造成围术期抗菌药物预防使用不合理的主要原因。见表6。

表6 预防使用不合理表现

3 讨 论

3.1 剖宫产围术期抗菌药物预防使用情况 此次调查发现，该院高龄剖宫产妇占比为17.75%，围术期抗菌药物预防使用率100.00%。预防使用品种主要为头孢美唑和头孢孟多。参照医院制定的《剖宫产围术期预防使用抗菌药物合理性判断标准》，对400份病历预防使用抗菌药物合理性进行分析，不合理表现在以下几个方面。

3.1.1 抗菌药物品种选择不合理：抗菌药物需要覆盖主要病原菌，才能取得良好的预防效果。剖宫产手术主要感染病原菌：切口表面以革兰阳性球菌(葡萄球菌)为主，深部以革兰阴性杆菌(如大肠埃希菌)、肠球菌及厌氧菌为主[1]。根据该院制定的《剖宫产围术期预防使用抗菌药物合理性判断标准》规定应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合用药。剖宫产首选第一代头孢菌素，若存在感染高危因素时，可选择第一代、第二代头孢菌素±甲硝唑或单用头孢西丁。对β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素或氨曲南。由表2、表3所示，该院预防使用抗菌药物方案以单联为主。预防抗菌药物品种选择主要为头孢美唑，其次为头孢孟多、甲硝唑，表明需要规范选用抗菌药物品种。本次调查发现，仅有4例患者单用头孢西丁合理。

3.1.2 抗菌药物使用日处方剂量过大：本次调查发现，头孢美唑、头孢哌酮舒巴坦、乳糖酸阿奇霉素、头孢他啶、美洛西林钠和美洛西林舒巴坦的DUI>1，日处方剂量大于DDD。提示该院抗菌药物使用日剂量过大，存在滥用的可能，从而造成医院资源浪费、加重患者经济负担,增加细菌耐药性。

3.1.3 给药时机不合理：据文献报道，细菌入侵、导致感染需要一定的时间，给药过早或过晚均可能导致细菌入侵时药物浓度尚未达到有效浓度或已降至有效浓度以下，不能起到预防作用[10]，表明术后给药和术前过早给药时机不合理。此外，国家相继颁布了《剖宫产手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则》(征求意见稿)、《抗菌药物临床应用指导原则》(2015年版)等使用规范和文件，对剖宫产围术期抗菌药物预防使用时机进行规范，目前主要集中在术前0.5～1 h、麻醉开始或断脐后给药。此次调查结果显示，该院剖宫产术后给药45例(11.25%)、术前>1 h给药5例(1.25%)。可见，预防给药时机有待进一步提高。剖宫产属于Ⅱ类(清洁—污染)切口手术，若围术期处理不当，可能会出现切口感染等并发症，严重影响产妇的术后预后和日常生活质量[11-12]。本次研究显示，断脐后给药感染发生率明显低于术后给药，表明断脐后给药预防术后感染效果佳，与文献报道一致[10]。

3.1.4 疗程不合理：此次调查发现，抗菌药物预防使用疗程不合理也是较为突出的不合理用药因素。剖宫产手术预防用药时间亦为24 h，特殊情况可延长至术后48 h。此次调查发现，92.93%患者用药疗程偏长。

3.2 干预措施 此次调查发现，该院剖宫产围术期预防使用抗菌药物不合理现象较为突出，为进一步规范剖宫产围术期抗菌药物的预防使用，该院制定落实一系列管控措施。

3.2.1 制定抗菌药物使用标准：由医务处、药学部组织专家制定剖宫产围术期预防使用抗菌药物的标准。

3.2.2 信息化管理：医院应在信息化管理的基础上开发设计剖宫产围术期抗菌药物预防应用品种选择模块，从源头限制药物品种的选择。

3.2.3 专项点评：每月药学部处方点评小组定期对上个月剖宫产围术期预防使用情况进行回顾性点评。药学部及时将点评结果上报给医务处并将结果公布到医院药讯中。

3.2.4 制定奖惩措施：先由临床药师与当事医师进行沟通，并填写书面告知书，限时整改。对屡教不改者(超过3次)，由医务处约谈当事医师，并协调财务处、人力资源部等相关职能科室，采取相应的经济惩罚。被经济处罚后仍不改者，将其行为与当年评优评先、职称晋升挂钩。

综上所述，该院剖宫产患者围术期预防使用抗菌药物存在不合理情况，临床医师应遵从医院制定的标准合理使用抗菌药物。此外，临床药师也应发挥好自己的专业特长，利用药学知识，为临床安全、合理用药保驾护航。