某综合性三级甲等医院住院患者质子泵抑制剂的应用分析

王宗孝，郑志强，郑琴，安坤

质子泵抑制剂(proton pump inhibitors,PPI)即H+-K+-ATP酶抑制剂，为苯并咪唑类衍生物，该类药物自问世以来，一直是抑制胃酸分泌作用最强的药物。近年来，随着PPI使用不断增加，其滥用现象日渐严重，不合理用药问题也普遍存在，主要表现为适应证、给药途径、用法用量、用药疗程、联合用药及药物相互作用等存在不合理情况[1]。现对贵州医科大学第三附属医院住院患者PPI的使用情况进行调查及合理用药评价，以期进一步为临床合理使用PPI提供参考。报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 数据来源于贵州医科大学第三附属医院PASS系统和电子系统，随机抽取2018年10月-2019年10月使用PPI的住院病历1 689份进行合理用药分析评价。

1.2 方法 利用Excel软件统计我院PPI的使用情况，并根据药品说明书、相关书籍和临床指南[2-9]，分别从适应证、用法用量、药物相互作用等方面评价我院PPI的使用合理性。

2 结 果

2.1 PPI使用情况 使用PPI病历1 689份中，不合理用药752份(44.52%)。外科病例371份，不合理用药128份(34.50%)；内科病例1 318份，不合理用药624份(47.34%)。见表1。

表1 PPI使用科室分布 (例)

2.2 PPI不合理用药情况 我院PPI不合理用药主要为超疗程、给药途径不适宜、超剂量、超适应证、超用药频次给药、溶媒选择不适宜和联合用药不适宜等。见表2。

表2 PPI不合理用药情况

3 讨 论

3.1 超适应证用药 PPI临床上主要用于治疗胃食管反流病(GERD)、消化道溃疡、卓—艾综合征(ZEs)、幽门螺杆菌感染、上消化道出血及急性胰腺炎等，也常用于应激性溃疡(SU)的预防[10]。SU预防用药应严格参照中国应激性溃疡防治专家建议(2018版)规定的用药指征[2]。对于以上腹痛和上腹烧灼感为主要症状的慢性胃炎，尤其是伴幽门螺杆菌感染、胃黏膜糜烂、出血或胆汁反流的慢性胃炎患者，可根据症状严重程度选用PPI治疗[5,7]。

本次调查显示，超适应证用药占比为11.04%。PPI除治疗性疾病外，均用于SU的预防。临床外科以预防因手术、创伤、多发伤、脑出血及昏迷等应激造成胃酸分泌过多导致SU为主；临床内科除对症治疗外，以预防因使用糖皮质激素、非甾体抗炎药、抗血小板药物等加重消化道出血为主。部分患者还存在肝肾功能衰竭和多器官功能障碍，临床医师需进一步提高SU预防用药指征的认识。慢性胃炎患者需做好用药评估，上腹饱胀或恶心、呕吐多与胃排空迟缓相关，以选择促动力药物改善上述症状为主，高危患者酌情使用PPI[7]。

3.2 给药途径选择 调查发现，我院给药途径不适宜占26.99%，大部分患者尤其内科以注射剂为主，患者住院期间未更改给药方式直至患者出院。PPI的常用剂型主要有片剂、胶囊剂、注射剂等，一些新剂型如缓控释制剂也逐步开发上市，临床上剂型选择广泛[11]。注射用PPI在临床上主要用于口服疗法不适用的替代疗法、急性胃黏膜病变、消化道出血、预防重症疾病应激状态、全身麻醉或大手术及衰弱昏迷等胃酸分泌过多加重消化道出血风险[4]。病情轻微或进展缓慢、精神、饮食正常、吞咽无明显影响的患者，建议选择口服给药为主；已静脉给药的患者，当患者病情稳定，可耐受肠内营养或已进食，临床症状开始好转或转入普通病房后应将静脉用药改为口服用药，并逐渐停药[2]。临床医师需对患者的病情轻重及自身状态综合考虑，合理选择适宜的给药方式。

3.3 用法用量 本次调查发现，奥美拉唑、泮托拉唑存在超给药次数现象，泮托拉唑在老年患者中存在单次剂量超量使用，注射用泮托拉唑和注射用兰索拉唑存在超疗程用药。

奥美拉唑与H+-K+-ATP酶有2个结合位点，可选择性、非竞争性地抑制壁细胞膜中的H+-K+-ATP酶，在壁细胞中可存留24 h，作用持久，即使血药浓度低至不能检测的水平仍能发挥作用；泮托拉唑与膜表面的H+-K+-ATP酶的结合位点与奥美拉唑相似，生物利用度较奥美拉唑提高7倍左右，对壁细胞的选择性更专一[12]。以上两种药物不建议超剂量使用，奥美拉唑与泮托拉唑按常规用药频次即可达到很好的抑酸作用，不建议超频次用药。

PPI在肝内主要通过CYP2C19和CYP3A4迅速代谢，代谢物经肾脏清除。老年人群的各项生理功能减退，骨质疏松发生率较高，如在药物等不利因素影响下会进一步降低骨密度，可能会增加骨折风险[13]。PPI因降低胃酸分泌影响钙元素的离子化，影响钙质的吸收[14]。由于老年人肝肾生理功能减退导致药物在体内蓄积，若增加老年患者的药物剂量，骨质疏松等不良反应可能会大大增加，势必增加骨折风险。

临床研究发现，长期大剂量使用PPI会产生严重的不良反应，对人体免疫系统、心血管系统及消化系统等均可造成严重影响，也增加胃肠道不良反应、肠道细菌感染风险[15]。注射剂不存在胃肠道屏障，与相同剂量的口服制剂相比，血药浓度增加，因此，长期使用注射用PPI不良反应风险可能进一步增加。

3.4 溶媒选择 我院存在注射用PPI与葡萄糖注射液配伍现象。PPI为脂溶性弱碱性化合物，水溶液理化性质不稳定，易受pH值等因素影响，在酸性溶液中很快分解，致使有效成分降低、变色、浑浊、甚至产生沉淀[16]。常见的PPI注射剂中均含有调节pH的氢氧化钠，以保证稀释后溶液呈碱性。0.9%氯化钠注射液的pH值较高，与PPI配伍后稳定性较好，而10%葡萄糖注射液、5%葡萄糖注射液、葡萄糖氯化钠注射液的pH值均较低，与药物配伍后稳定性差，不宜配伍。

3.5 药物相互作用 本次调查发现，存在氯吡格雷与奥美拉唑联用现象。氯吡格雷是前体药物，在体内通过CYP2C19代谢为具有药理活性的硫醇衍生物，不可逆地与ADP受体结合，发挥抑制血小板聚集作用。PPI同样依赖细胞色素P450同工酶系统，参与代谢的CYP主要为CYP2C19和CYP3A4，奥美拉唑、兰索拉唑主要经CYP2C19和CYP3A4代谢，泮托拉唑为CYP3A4代谢，雷贝拉唑主要通过非酶途径代谢。PPI类药物中奥美拉唑对氯吡格雷的影响最大，其次是埃索美拉唑、兰索拉唑，影响最小的是泮托拉唑和雷贝拉唑[17]。临床上如需氯吡格雷合用PPI时，建议选择相互作用相对较小的泮托拉唑或雷贝拉唑。

3.6 联合用药 本次调查发现，部分临床科室使用PPI与西咪替丁联合用于预防SU。抑酸药物主要包括PPI和H2RA，PPI较H2RA更能持续稳定地升高胃内pH值，降低SU相关出血风险的效果明显优于H2RA[18]。西咪替丁可抑制细胞色素P450药物代谢途径，降低肝药酶活性，一定程度上与PPI存在相互抑制，两类药物尽量避免联合使用。

综上所述，医院需加大对PPI不合理用药的管理力度。临床医师与药师需对各种PPI的药效学和药动学进行全面了解。临床医师应正确按照说明书、临床诊疗指南推荐用药，正确把握适应证、用法用量和用药疗程；临床药师应加强处方审核，并提供科学的用药建议，坚持个体化治疗原则，合理权衡PPI治疗的利与弊，进一步提高PPI合理用药水平。