宫颈癌及SIL治疗后HPV持续感染的研究进展

王 青，周方玥,丁景新

(1.上海市静安区闸北中心医院,上海 200070;2.复旦大学附属妇产科医院，上海 200090)

宫颈癌是女性常见恶性肿瘤之一，子宫颈鳞状上皮内病变(squamous intraepithelial lesion,SIL)与宫颈癌密切相关，有宫颈高级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous epithelial lesion，HSIL)病史的妇女患宫颈癌的风险比一般人群高5倍[1]。宫颈癌与SIL发生发展与人乳头瘤病毒(human papilloma virus,HPV)关系密切。既往研究多为宫颈癌及SIL治疗前HPV感染危害，近年研究发现宫颈癌及SIL治疗后HPV感染同样对疾病预后产生不良影响。目前已知HPV共有160多个型别,40余种与生殖道感染有关，高危型HPV(HR-HPV)感染中，约70%与HPV16型和18型相关[2]。HPV16和HPV18是全世界最常见的HR-HPV类型，约占所有鳞状细胞癌的70%，占所有腺癌的85%，其余最常见类型为31、33、35、45、52和58型[3]。近年来研究表明，HPV持续感染是宫颈癌及SIL治疗后残存或复发的一个预测指标[4]。现就宫颈癌及SIL治疗后HPV持续感染的影响因素及判断预后做一综述。

1 宫颈癌及SIL治疗后HPV消退规律

宫颈癌及SIL治疗后大部分HPV被清除，其清除机制尚未明了。研究表明，HPV清除速度在第一年最快，在第二年和第三年清除速度下降，清除率以递减的速度增加[4]。文献报道，宫颈癌及不同级别的SIL治疗后HR-HPV转阴的平均时间大致相似，主要在5～6个月，宫颈癌及SIL治疗后的HR-HPV总转阴率为78.9%[5]。

1.1 HSIL治疗后HPV消退规律 对于高级别SIL患者，LEEP术不能完全根除HPV感染，但大多数HR-HPV感染可被清除。Pirtea等[3，6]报道，术后HPV感染率在6个月时为40.9%，12个月时为20%，18个月时为11.8%，表明LEEP术后清除率逐渐升高，大部分HPV感染在术后12个月内清除。Fan等[7]报道，HSIL锥切术后6个月，12个月，18个月的持续感染率分别为23.3%、18.0%和12.3%，认为6个月内HPV清除较为迅速。

1.2 宫颈癌治疗后HPV消退规律 文献报道，对于早期宫颈癌患者，病毒在手术后短期内消退，消退曲线相对陡峭，1年后病毒消退速度减慢，曲线趋于平坦，术后13个月出现消退拐点，消退率达到77.5%，病毒术后平均消退时间10.86个月，中位消退时间7个月。早期宫颈癌与HSIL行子宫切除患者比，消退趋势一致，但HSIL术后病毒消退更慢，可能与宫颈癌患者体内特异性免疫系统较为活跃，体液和细胞免疫介导的免疫介质均有助于HR-HPV的清除[8]。Song等[9]对宫颈癌患者进行回顾性研究，结果显示HPV转阴率逐年增加，但前两年增长最快，之后逐渐放缓。故认为HPV病毒在宫颈癌及SIL治疗后的消退趋势为先快后慢，后渐趋于平缓，具体清退机制有待进一步研究。

2 宫颈癌及SIL治疗后HPV持续感染的影响因素

宫颈癌及SIL治疗后HPV持续感染的影响因素包括HPV类型、治疗方法、病变级别、术前病毒载量、切缘等，但少部分文献持不同意见，故影响因素仍存争议，仍需多中心、大样本前瞻性研究进一步证实。

2.1 HPV类型 基于HPV感染的系统分类，HPV感染分为四大类：α9(HPV16,31,33,35,52,58),α7(18,39,45,59,68),α5(HPV51)和α6(HPV53,56,66)[10]。Song等[9]研究发现，宫颈癌患者HR-HPV转阴在α5、α6组最多，其次为α7组，α9组最少。

多项研究表明，术前感染HPV16亚型是宫颈癌及SIL治疗后HPV持续感染的危险因素，可能与HPV16是高危亚型，具有高感染力及高致癌力有关，研究中单一HPV16型感染与包含HPV16型的多重感染的术后感染率无明显差异[3，6,11]。但有文献报道，HPV16、HPV18感染患者术后病毒消退迅速[8]。Gosvig等[10]对604例早期宫颈癌及SIL患者进行前瞻性队列研究，结果表明锥切术后HPV16持续感染率低于其他HPV类型，可能原因为HPV16致癌性最强，病灶较大，锥切范围较大，降低了HPV16型重复感染的可能性。还有文献报道，感染HPV16的妇女与感染其他HPV类型的妇女在HPV持续感染方面无差异[12]。So等[13]文献报道，HPV16和HPV18感染与治疗后HPV持续感染无关。

Li等[14]研究表明，HPV多重感染开始时促进了HPV清除，但随着感染持续，这种作用减弱并逆转，同一型HPV感染复发时清除速度减慢。但Venturoli等[15]文献报道，多种亚型混合感染与病毒消退无关。

相关文献研究结果不同，可能与HPV检测方法等有关。目前HPV检测方法包括经典核酸杂交检测，信号放大技术(HC2，Cervista)，核酸扩增及衍生技术(PCR，基因芯片技术等)，生物化学检测方法(质谱分析等)，不同检测方法的敏感性和特异性不同，对检测结果可能产生一定影响。

2.2 治疗方法 SIL治疗后出现HPV清除的妇女比例因治疗方法的不同而不同。研究表明，锥切术12个月后HPV感染率为5%，而冷冻治疗12个月后HPV持续感染率为24%。CO2激光锥化治疗后36个月，初始HPV类型的清除率为100%[16]。一项比较激光汽化、宫颈环形电切术(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)和冷刀锥切(cold knife conization,CKC)效率的研究报道，CKC是消除高危HPV最有效的方法[17]。研究表明，锥切深度(尤其是<15mm)是CKC术后1年HPV持续感染的独立预测因子,故在治疗子宫颈上皮内瘤变Ⅱ/Ⅲ(cervical intraepithelial neoplasia Ⅱ/Ⅲ，CINⅡ/Ⅲ，既往细胞学三级分类法)，锥体深度应最小为15mm[12]。然而，So等[13]报道手术类型(LEEP和CKC)与HSIL治疗后HPV持续感染无关。

研究表明，宫颈癌患者，手术+同步放化疗的HR-HPV转阴最快，仅行放化疗患者最慢[9]。黄玉华等[18]报道，腹腔镜下行子宫和盆腔淋巴结切除术治疗早期宫颈癌比经腹手术可更有效地降低15种HPV亚型的阳性表达率。张燕等[19]报道，手术类型为筋膜外全子宫切除是宫颈癌根治术后HPV未清除的危险因素。

2.3 病变级别 文献报道，SIL病变的级别与治疗后HPV持续感染无关[10,13]。谭秋梅等[20]文献报道，不同级别SIL患者术后HR-HPV持续感染及清除率均无统计学意义，证实宫颈癌前病变程度与HR-HPV清除率无明显相关性。然而，Costa等[4]系统评价认为，SIL患者外科标本的病变级别为重要的预测HPV持续感染的独立因素。另有文献报道，宫颈癌患者的临床分期越早，转阴率越快[9]。

2.4 术前病毒载量 关于病毒载量的研究较少，文献报道宫颈癌及SIL术前病毒载量增加，术后HPV持续感染率出现不同程度的升高[20-21]。Gosvig等[10]研究表明，SIL锥切前单一类型HPV病毒载量每增加一倍，锥切后HPV持续感染风险增加36%。邬贤凤等[11]研究表明，术前HPV负荷量≥100RLU/PC是宫颈癌患者术后HPV持续感染的危险因素。然而刘渝等[22]研究结果显示，宫颈癌及SIL术前病毒载量与HPV转阴率差异无统计学意义。因HPV检测方法不同，标本的细胞数量等影响，病毒载量与HPV持续感染关系仍需进一步探讨。

2.5 切缘阳性 研究表明，切缘阳性为宫颈癌及SIL治疗后HPV持续感染的危险因素[4,13]。Rizzuto等[23]对182例宫颈异常增生行转化区环切的患者进行研究，在6个月的随访中，阳性切缘与细胞学异常和(或)持续的HR-HPV感染之间存在相关性，但在3～5年后的随访中两者不再相关。

2.6 年龄及绝经 研究表明，年龄是SIL及宫颈癌患者术后HR-HPV转阴的一个影响因素，年龄越大，HPV清除所需时间可能越长，可能是由于随着患者年龄的增大，机体的新陈代谢的能力减弱，免疫系统功能减退[16]。Pirtea等[6]对HSIL患者进行研究表明，只有HPV16型感染时，年龄是影响因素之一，年龄超过36.5岁是HPV持续感染的危险因素。Costa等[4]文献报道，年龄超过35岁为重要的预测HPV持续感染的独立因素。张燕等[19]对宫颈癌根治术后患者进行研究，年龄为宫颈癌患者术后HPV未清除的危险因素。也有文献报道，年龄与宫颈癌病毒清除时间的相关性不显著[10，15，21]。Baser等[12]文献报道，较长年龄SIL患者冷刀锥切术后HPV持续感染较少见，但该研究纳入年轻年龄患者较少，仍需进一步研究。

研究表明，绝经是HPV持续感染重要的独立危险因素。绝经女性的卵巢功能衰退、雌性激素水平相应降低、上皮内糖原减少，造成阴道内pH值上升，抵抗力减弱，导致HPV在体内长期滞留，可导致宫颈癌及SIL患者术后HPV持续感染[11,13,24]。故认为老年绝经患者宫颈癌及SIL治疗后持续HPV感染的风险增加，应在治疗后加强随访。但鲁予静[21]报道，绝经与宫颈癌术后HPV持续感染的发生无关。

2.7 吸烟 吸烟是导致HPV感染宫颈疾病进展的危险因素。研究表明，吸烟对宫颈癌术后HPV自然清除同样产生一定程度的影响，是宫颈癌患者术后HPV持续感染的危险因素，究其原因可能是吸烟带来的尼古丁及烟草代谢物会滞留在宫颈黏液内，诱导患者宫颈异型细胞的增殖和分裂，破坏宫颈上皮组织的免疫防御力，降低对HPV的清除率，导致HPV的持续感染[11，21，25]。但也有文献报道吸烟与HPV持续感染相关性不大[10,23]，但研究中吸烟患者比例较小。

2.8 阴道炎症 研究表明，阴道炎症感染是导致宫颈癌患者术后发生HPV持续感染的危险因素，阴道炎症感染者阴道内防御机制受到病原微生物的破坏，阴道内菌群平衡被打破，给病原微生物的入侵和增殖创造了有利的条件，易导致潜在的HPV病毒受到影响而出现持续性的HPV感染[11，21，25]。

2.9 性伴侣数量 研究认为，性伴侣数量不会增加HPV持续感染的风险，但性伴侣数量是锥切后病毒首次清除后再次出现相同HPV亚型感染的主要预测因素[10]。

2.10 其他因素 研究表明，患者的血型、肿瘤家族史及BMI是患者子宫全切术后病毒清除时间的影响因素[8]。另有研究表明，宫颈癌根治术中保留卵巢、术后行辅助治疗为术后HPV未清除保护因素，使用口服避孕药、使用避孕套、产次、宫颈癌家族史、饮酒史与治疗后HPV持续感染的发生无关[10,19,21,23]。

3 HPV持续感染与预后的相关性

早期发现残留或复发性疾病在治疗后随访中变得越来越重要，作为监测疾病复发的有效方法，理论上建议将HR-HPV检测纳入术后随访的常规检查。

3.1 HSIL治疗后HPV持续感染与预后的相关性 研究表明，同一HPV亚型持续感染为病变复发的独立危险因素，治疗后18个月内HPV转阴者复发的可能性较小[26]。文献报道，HSIL成功保守治疗后，高危HPV型完全消除需3年时间，但HPV DNA检测对后续的影响在第一年就已显现[10]。Fan等[7]研究显示，HPV阳性和阴性患者在锥切后18个月的复发率分别为46.7%和3.2%，表明锥切术后18个月HPV阳性、HPV感染持续是HSIL残留/复发的独立危险因素。刘渝等[22]研究亦表明，术后HR-HPV持续阳性与复发显著相关。

3.2 宫颈癌治疗后HPV持续感染与预后的相关性 HR-HPV持续感染与宫颈癌预后不良有关，宫颈癌术后HPV持续感染患者的免疫指标IgA、IgG水平均低于非感染患者。IgA是与人体生殖道黏膜免疫系统有关的重要效应因子，IgG则为血清含量最高的免疫球蛋白，是机体免疫应答的主要抗体。HPV持续感染患者IgA、IgG免疫指标降低，局部免疫紊乱失衡可能与宫颈癌术后持续HPV感染发病有关[25]。

HR-HPV检查是宫颈癌治疗后监测复发的一项有效方法。研究表明，HR-HPV持续阳性的患者复发率高，3年生存率低，预后较差。HR-HPV持续阳性增加局部复发的危险，但并不增加远处转移风险，可能是由于盆腔复发和远处转移机制的不同；HR-HPV阴性也不能杜绝局部复发与远处转移[9，27-28]。Sasidharanpillai等[29]meta分析评估了1055例接受放疗的宫颈癌患者，发现放疗后HPV-DNA清除的病例预后较好，高危HPV-DNA在放疗后24个月的出现意味着局部复发的风险更大，放疗后HPV-DNA阳性患者的复发率是HPV-DNA阴性患者的3倍。但研究纳入样本量很小，并未考虑各种放疗模式，故仍需进一步研究。Deng等[30]对宫颈癌患者术后随访发现，HPV低病毒载量宫颈癌术后预后更差，高病毒载量较低病毒载量的术后病理提示高危因素增多，增加辅助放化疗的机会增大，复发概率更小。

3.3 不同HPV类型持续感染与预后的相关性 虽然HPV基因型(16，18)与宫颈癌及SIL的相关性已被证实，但HPV基因分型在宫颈癌预后中的作用尚不明确。最近的研究显示，HPV16和(或)HPV18持续感染者中，SIL残留或复发率比其他HR-HPV类型高[4]。李宁等[26]研究表明，HSIL治疗后HPV多重感染和同一HPV亚型持续感染均为病变复发的独立危险因素。HPV多重感染者复发的风险更高。Sasidharanpillai等[29]对宫颈癌放疗患者的meta分析，感染多个基因型与预后不良和早期复发有关，与单一高危型HPV-DNA阳性病例相比，至少包含一种高危型HPV感染的宫颈癌患者放射治疗失败的风险要高5倍，HPV58、HPV18和多种感染的出现意味着放疗后的复发几率增加，放疗后HPV18持续存在，复发风险增加4倍，且HPV16和HPV18与远处转移有关。Hang等[31]对306例浸润性宫颈癌患者进行研究，调查HPV基因型对宫颈癌患者的预后价值，HPV16阳性与宫颈癌死亡风险较低独立相关，与HPV16相关的α-9种(16、52、33、31和58)与α-7种(18、39、59、68和45)相比，宫颈癌相关死亡和复发/转移的风险显著降低，α-9种与α-7种相比，具有更好的生存预测作用。

3.4 HPV持续感染判断预后的敏感性 研究表明,HPV持续感染对预测宫颈癌及SIL的复发有足够的敏感性[16]。一部分研究表明,HPV检测预测宫颈癌及SIL治疗后复发的敏感性和特异性均高于细胞学检测[9，19，28，31]。Bruhn等[32]对128例宫颈锥切术后患者进行随访，结果发现切缘阴性时HPV检测预测复发的敏感性和阴性预测值均为100%，认为切缘和HPV检测是首要的预测锥切后疾病根除的最佳方法。然而不同HPV检测方法对结果可能产生一定影响，研究发现基于PCR技术的Real-time检测与HC2检测的敏感性及特异性不同[32]。故HPV持续感染与宫颈疾病预后的关系仍需大样本前瞻性研究证实。

4 总 结

综上所述，宫颈癌及SIL治疗后大部分HPV消退，小部分存在HPV持续感染，持续感染者疾病复发风险增加，尤其在完成治疗的前两年。影响HPV消退因素众多，疾病的预防大于治疗，明确HPV持续感染高危因素，可从源头减少HPV感染，从而达到降低宫颈疾病复发可能。另HPV检测的敏感性及特异性均优于细胞学检查，HPV检测可有效地将有复发风险的妇女与无复发风险的妇女区分开来，对于HPV检测阴性的妇女，随访间隔可延长。故将HPV检测纳入宫颈癌及SIL治疗后的随访常规值得考虑，以早期识别有复发风险的患者，有助于提高患者生存率。然而，明确HPV转阴规律，探索宫颈癌术后HPV分型定量并评估其对患者预后影响的大型研究还很缺乏，有待进一步探讨。