内行患者计划在PICC置管患者自我管理中的应用

谢静文，王淑华，蔡文琪

汕头市中心医院，广东汕头 515031

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)技术在临床上广泛用于各类肿瘤化疗患者中，可以减少反复穿刺的痛苦和化疗药物外渗，做好PICC管道的维护是保证其成功使用和提高患者生活质量的关键[1-2]。研究显示，患者带管出院期间的PICC维护依从性较差，并发症发生率较高，文化程度、经济状况、管道维护认知是患者PICC自我管理行为的主要影响因素，实施更具针对性的健康教育内容和健康教育方式，才能切实提高其自我管理效果[3-4]。内行患者计划(expert patient program, EPP)是以自我效能为理论框架，以有经验的同伴为指导的干预模式，在国外慢病管理中有较广泛的研究，能有效提高患者的疾病知识、自我效能和心理社会适应水平[5]。本研究对PICC置管患者实施内行患者计划干预模式，取得了良好效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月至12月在汕头市中心医院住院行PICC置管的患者为研究对象。纳入标准：经病理确诊为恶性肿瘤并行化疗者；年龄≥18岁；首次行PICC置管，预计带管时间>3个月；意识清楚，病情稳定，沟通交流无障碍；患者知情同意，自愿参与本研究。排除标准：出院后拔管或在外院行PICC维护者。符合纳入、排除标准患者共116例，按随机数字表分成对照组和观察组各58例。对照组男28例，女30例；年龄21～76岁，平均(52.86±7.39)岁；文化程度初中及以下17例，高中/中专21例，大专及以上20例；家庭人均月收入<3 000元13例，3 000～5 000元31例，>5 000元14例；置管部位为贵要静脉38例，肘正中静脉14例，头静脉6例。观察组男26例，女32例；年龄29～75岁，平均(53.28±6.83)岁；文化程度初中及以下18例，高中/中专22例，大专及以上18例；家庭人均月收入<3 000元10例，3 000～5 000元33例，>5 000元15例；置管部位为贵要静脉35例，肘正中静脉15例，头静脉8例。两组患者的性别、年龄、文化程度、家庭人均月收入及置管部位等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1对照组

给予常规护理，由经过培训的护士对患者进行PICC维护的指导，患者参加每周1次的PICC维护及自我管理专题讲座，发放PICC管道维护知识手册。出院时对患者进行导管常规检查并做出院宣教。出院后每2周进行一次电话随访，了解患者带管居家生活情况并给予针对性指导。干预时间为3个月。

1.2.2观察组

在对照组的基础上实施内行患者计划干预模式，为防止两组相互的干扰，将两组患者的床位安排在不同的病房，同时在干预前向观察组患者说明本研究的目的及意义，要求患者尽量控制两组之间的信息沾染。干预时间为3个月。

1.2.2.1 内行患者招募及培训

通过海报、讲座、微信等宣传方式招募PICC置管6个月及以上，有较高的PICC管道维护依从性，获得较为理想的PICC维护效果，语言沟通能力较强，自愿参与报名的10名内行患者。由研究者对内行患者统一进行培训，共安排2次培训，每次90 min。第1次采用小讲课的形式进行理论培训，内容包括本项目的意义和具体实施办法、PICC维护知识、健康宣教技巧等，培训后现场进行理论考核，确保所有内行患者能够掌握培训内容；第2次针对PICC维护技能进行实践演练，先由研究者进行演示，再由内行患者进行模仿训练，确保所有内行患者能够准确自述操作要点并熟练进行自我护理操作。由内行患者和研究者共同制定授课计划，授课主题包括PICC管道自我护理经验，带管生活体验和技巧，心身调节方法，并发症的预防和护理，重塑生活希望等5个主题。

1.2.2.2 内行患者实施授课

由内行患者对患者进行培训授课，每两周1次，地点选在科室示教室，内行患者可轮流参加，每次保证3～4名内行患者参加，每次1个主题内容，培训授课时间每次约60 min，由内行患者根据相应主题内容并结合自身经历进行授课，如在主题“PICC管道自我护理经验”中，内行患者会分享自己在留置PICC期间遇到的问题、总结的经验和教训、PICC置管过程的心路历程等，整个分享过程中患者可随时打断进行提问和讨论，确保患者能够清晰地理解授课的知识。培训课程循环进行，保证每例患者均完整参加5个主题的内行患者计划授课。建立研究者、内行患者、患者及家属在内的微信群，内行患者在微信群中分享康复建议，患者如有疑问可随时通过微信群方式与内行患者进行对话和交流。研究者全程进行适时指导，以避免因内行患者信息传递错误引起的教育效果偏差。

1.3 评价指标与方法

1.3.1PICC自我管理能力

干预前及干预后3个月，采用肿瘤患者PICC自我管理能力量表[6]进行评价。该量表有导管维护依从性、导管管理信心、日常导管观察、带管运动、异常情况处理、信息获取和带管日常生活7个维度35个条目。各条目从“完全没做到”到“完全做到”分别给予1～5分，总分35～175分，总分越高提示自我管理能力越强。

1.3.2焦虑水平

干预前及干预后3个月采用焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)[7]评价PICC患者的焦虑水平。该量表共20个条目，各条目由“从来没有”到“总是如此”分别赋予1～4分；各条目得分相加即为粗分，标准分等于粗分乘以1.25后取整数部分。SAS标准分中国常模分界值为50分，总分越高提示患者的焦虑水平越高。

1.3.3PICC相关并发症发生率

干预后3个月由PICC专科护士按照静脉治疗管理规范[8]进行判定，主要包括静脉炎、导管相关性感染、导管堵塞或脱出、静脉血栓、导管破损等，当患者发生上述1种及以上并发症时均记为1例。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0进行数据分析，两组患者PICC自我管理能力得分、焦虑得分采用均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验，两组患者PICC相关并发症发生率采用例数、百分比表示，组间比较采用x2检验，当有理论频数<5时采用Fisher确切概率检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者PICC自我管理能力得分比较

干预后3个月观察组患者自我管理能力得分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 干预前后两组患者PICC自我管理能力得分比较

2.2 两组患者干预前后焦虑得分比较

干预后3个月观察组患者SAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 干预前后两组患者SAS评分比较

2.3 两组患者PICC相关并发症发生率比较

干预后3个月观察组患者PICC相关并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 干预后3个月两组患者PICC相关并发症发生情况比较 例(%)

3 讨论

3.1 内行患者计划能够提高PICC置管患者的自我管理能力

肿瘤患者PICC自我管理能力越强，PICC维护质量也越好[9]。但在常规PICC管理健康指导中，医护人员是主要宣教者，由于护患双方身份不对等以及对PICC维护的认知存在较大差异，影响预期效果。有研究表明，患者更愿意听取有相似经历患者的建议[10]。内行患者计划以内行患者作为主要宣教者，使患者之间更容易理解对方的心身需求，促进双方有效沟通。内行患者结合自己的经验，用通俗易懂的语言和形式表述PICC维护知识和技巧，易于患者理解掌握，增强患者对PICC维护的信心和依从性，进而提高PICC自我管理能力。本研究结果显示，实施干预3个月后，观察组患者的PICC自我管理能力得分高于对照组(P<0.05)，表明内行患者计划有效提高了患者的自我管理能力。

3.2 内行患者计划能够缓解PICC置管患者的焦虑情绪

绝大多数PICC患者对管道自我护理缺乏信心，尤其是带管出院期间，患者往往会担心护理不当引发各种并发症，从而出现焦虑等负性情绪，影响患者生活质量[11]。内行患者计划通过内行患者与患者之间的交流互动，为患者提供了重要的外部支持，并在潜移默化中增强患者的信心，促进患者对自我情绪的调适。在交流PICC自我管理经验的同时，患者间也建立了良好的人际关系；通过构建线上互动平台，进一步加深双方的互动联结，使内行患者成为了患者重要的社会支持，有助于疏导患者的不良情绪。此外，内行患者良好的PICC维护效果也有助于缓解患者的负性情绪。本研究结果显示，实施干预3个月后，观察组患者焦虑得分低于对照组(P<0.05)，表明内行患者计划能有效降低患者的焦虑水平。

3.3 内行患者计划能够减少PICC相关并发症的发生

PICC相关并发症的发生率与健康教育效果密切相关，降低PICC相关并发症发生率能有效提高患者的生活质量[12]。同时，研究显示，提高PICC置管患者的自我管理能力能够降低PICC相关并发症的发生率[13-14]。内行患者计划中内行患者会将PICC维护知识与其自身经历相结合进行分享，分享PICC维护过程中的经验、教训、心路历程等，使得患者易于接受和掌握，有助于提高健康教育的效果，提高患者对PICC导管维护知识的掌握程度，增强患者PICC自我护理的信心，从而有助于降低PICC相关并发症的发生率。表3结果显示，观察组患者的并发症发生率低于对照组(P<0.05)，表明内行患者计划能有效减少PICC相关并发症的发生。