闭合复位改良外侧交叉克氏针内固定治疗43例肱骨髁上骨折患儿的疗效观察

夏红涛，屈唱，马俊腾

肱骨髁上骨折系儿童常见肘关节骨折，占所有儿童骨折的17%[1]，可并发神经血管损伤，若治疗方法不当将严重影响肘关节。Gartland Ⅱ、Ⅲ型为其常见类型，目前手术闭合复位是其主要治疗方案，内外侧交叉克氏针内固定是从内髁向外上方和外髁下方向内上方分别置入1枚克氏针，以稳定骨折端，防止骨折复位后旋转、移位为临床常用术式，但容易造成尺神经损伤，影响术后肘关节恢复及预后效果[2]。改良外侧交叉克氏针内固定术治疗是在肱骨干纵轴及骨折远端外侧分别置入克氏针固定骨折两端内外侧柱，或许在肱骨髁上骨折患儿中有效，基于此，本研究将探讨闭合复位改良外侧交叉克氏针内固定治疗肱骨髁上骨折患儿的效果，结果如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2018年2月至2019年2月我院收治的肱骨髁上骨折患儿85例为研究对象，按手术方式分为对照组42例和观察组43例。对照组中男30例，女12例；年龄5～11岁,平均(9.63±2.15)岁；病程1～3 d,平均(2.23±0.25)d；左侧26例，右侧16例；平地跌倒18例，高处坠落24例。观察组中男29例，女14例；年龄5～12岁,平均(9.81±2.29)岁；病程1～4 d,平均(2.35±0.34)d；左侧28例，右侧15例；平地跌倒20例，高处坠落23例。两组患儿在性别、年龄、病程、受伤部位、受伤原因方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《骨与关节损伤》[3]中关于肱骨髁上骨折的诊断标准。

1.3 纳入标准 (1)符合肱骨髁上骨折的诊断标准且经影像学检查确诊者；(2)GartlandⅡ～Ⅲ型；(3)闭合性骨折；(4)经患儿家属同意及医院伦理委员会批准。

1.4 排除标准 (1)陈旧性、开放性及病理性骨折者；(2)合并血管及神经损伤者；(3)肘关节脱位者。

1.5 方法 两组患儿均采用臂丛神经阻滞麻醉，协助患儿保持仰卧位并消毒手术部位，铺巾，上臂保持中立位，在C形臂X线机监视下予以手法复位。缓慢牵引前臂，对重叠移位进行纠正，恢复肱骨解剖位置。对照组予以内外侧交叉克氏针内固定：C形臂X线机透下，进针点选择内髁处偏前处，将1枚克氏针(直径1.5～2.0 mm)由内髁向外上方置入，在接近对侧皮质时外翻肱骨，穿刺至对侧5 cm后停止，另1枚克氏针由外髁下方向内上方置入，穿过对侧骨皮质有突破感后停止。剪掉尾端多余部分，将针尾折弯。观察组予以改良外侧交叉克氏针内固定：C形臂X线机透下，进针点为肱骨外髁下方，将2枚克氏针(直径1.6 mm)分别与肱骨干纵轴成20°～30°和45°～60°置入，再以骨折远端外侧自外上方斜向内将第3枚克氏针置入，均穿过骨折线及对侧骨皮质。剪掉尾端多余部分，将针尾折弯。两组患儿术后24 h开始进行握拳锻炼，石膏维持肘关节中立位4周，石膏去除后进行肘关节锻炼，术后6周后将克氏针取出。随访观察1年。

1.6 观察指标 (1)手术效果[4]：采用Flynn评定，其中肘关节功能屈伸受限角度为5°以内，肘关节提携角10°～15°为优；5°<肘关节良屈伸受限角度<10°,肘关节提携角5°～9°为良；肘关节良屈伸受限15°以内，肘关节提携角0°～4°为可，肘关节受限>15°肘关节提携角<0°为差。(2)手术质控指标：记录手术时间、住院时间、骨折愈合时间。(3)肘关节功能：术前及术后12个月评价两组患儿肘关节主动活动度(伸直、屈曲)、前臂主动活动度(旋前、旋后)。(4)手术并发症。

2 结果

2.1 手术效果 随访12个月，观察组手术效果优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患儿手术效果对比[n(%)]

2.2 手术质控指标 观察组手术时间、住院时间及骨折愈合时间均较对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患儿手术质控指标对比

2.3 肘关节功能 观察组肘关节及前臂主动活动度较对照组大，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 手术并发症 观察组术后出现2例针道感染，发生率为4.65%(2/43)；对照组术后出现2例针道感染，4例尺神经损伤、2例内固定松动、发生率为19.05%(8/42)。观察组手术并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.242，P<0.05)。

表3 两组患儿肘关节功能对比

3 讨论

肱骨髁上骨折是发生于肱骨干与肱骨髁交界处的骨折,6～10岁儿童为该骨折发病高峰年龄，其导致的患侧肢体肿胀、疼痛、畸形等表现[5]，若不及时予以合理的治疗将严重影响患儿肢体运动功能。以往临床常规采用内外侧交叉克氏针内固定，内外髁两侧的枚克氏针不仅能恢复肱骨远端内外侧柱，同时与滑车三角形结构，保证骨折稳定性，但其手术操作较为复杂，且克氏针直接穿过尺神经，容易造成相应神经功能损伤[6]，同时克氏针容易缠绕在一起，增加拔针后神经损伤风险，增加手术并发症发生风险[7]。为此，探求合理的内固定方式成为当前研究重点。

改良外侧交叉克氏针内固定术是从外侧交叉，在透视下控制克氏针出针方向，降低医源性尺神经损伤风险；近端外侧克氏针后外侧进入经干骺端处外侧骨皮质固定，无损伤桡神经风险；克氏针从外侧近端由内向外侧固定，不仅可对内外侧骨皮质进行有效固定，同时可增加克氏针在骨折端的距离，保持骨折端稳定性[8]；另外，增加1枚克氏针能与另外2枚上下方向交叉固定，固定骨折两端内外侧柱同时增加抗旋转能力，较早加强肘关节功能锻炼，改善肘关节功能，提高治疗效果[9]。

本研究中，随访12个月，观察组手术效果优于对照组，说明闭合复位改良外侧交叉克氏针内固定手术效果显著。改良外侧交叉克氏针内固定术是将2枚克氏针固定在肱骨髁外侧，同时将第3枚克氏针置入骨折内侧的3枚克氏针固定方法，其较传统内外侧交叉固定方法更加稳定，增加的1枚克氏针能在原有基础上提高骨折端抗旋转能力，同时与另外2枚克氏针在上下方向形成交叉，增强骨折两端内外侧柱的稳定性，较早加强肘关节功能锻炼，加快促进骨折处愈合，从而提高手术效果。另外，本研究中，观察组术后并发症发生率较对照组低，其结果与刘鸿豪等[10]研究相符，说明闭合复位改良外侧交叉克氏针内固定可降低其不良反应。

本研究中，观察组手术、住院及骨折愈合时间均较对照组短，说明闭合复位改良外侧交叉克氏针内固定治疗可缩短手术时间，加快术后恢复。传统内外侧交叉克氏针内固定术是在内髁向外上方和外髁下方向内上方分别置入克氏针其操作较为繁琐，其容易造成医源性神经损伤，增加手术时间和手术风险。而改良外侧交叉克氏针内固定其置入克氏针的途径分别为经骨折外侧近端由外向内及经骨折远端外侧自外上方斜向内，降低手术难度，从而缩短手术时间；另外，避免对内髁解剖结构破坏及造成医源性神经损伤，进而加快术后恢复。

肘关节主动活动度和前臂主动活动度是反应肘关节功能的重要指标[11]。本研究中，观察组肘关节及前臂主动活动度较对照组大，说明闭合复位改良外侧交叉克氏针内固定可改善肱骨髁上骨折患儿的肘关节功能。改良外侧内固定是从外侧交叉将克氏针置入且在透视下进行穿针，有效控制克氏针出针方向，降低尺神经损伤风险；同时由外侧近端由内向外侧固定，不仅能有效固定骨折端内外侧骨皮质，同时可增加克氏针在骨折端的距离，从而提高骨折端的稳定性；另外，增加的1枚克氏针与外侧2枚克氏针形成上下方向交叉固定，增强其抗选择能力，术后较早加强肘关节功能锻炼，以改善术后肘关节功能。

综上，闭合复位改良外侧交叉克氏针内固定可通过缩短肱骨髁上骨折患儿手术时间、促进术后恢复，改善肘关节功能，进而提高手术效果且不良反应较少。