北京市属医院知名专家团队双向转诊机制探讨

冀杨，谷水，刘立飞，程卓，吕果，董思鑫，王文凤，朱晓瑞，袁克虹

(1.清华大学医院管理研究院，广东省深圳市 518055； 2.北京市医院管理中心，北京市 100084)

医联体建设是落实国家分级诊疗、深化医药卫生体制改革的有效举措，目前医联体建设已取得了一定的成效。但从实践来看，医联体建设仍存在诸多问题[1]，尤其是存在医联体内上下转诊不畅的协同困境[2]，在一定程度上阻碍了医联体建设的发展。

北京市医院管理中心为了优化北京市属医院医疗资源供给模式，在市属医院内进行了院内分级诊疗制度创新，通过建立知名专家团队层级预约就诊模式，理顺院内层级转诊机制，探索出一条破解疑难病“看专家难”的院内上下转诊的有效途径，笔者对双向转诊的实施情况和取得的初步成效研究如下。

1 北京知名专家团队诊疗服务模式

1.1 知名专家团队的成立背景

北京市属医院专家资源丰富，但是专家门诊需求增速较快，难以满足患者日益增长的医疗需求。研究显示，约60%的患者希望挂专家门诊，患者倾向于选择高级别专家或知名度较高的医生[3-4]。然而50.9%的患者就诊目的是做相关检查、慢性病随访、普通咨询[5]，这反映了不少患者选择专家门诊存在盲目性。由于现阶段我国分级诊疗机制尚不健全，加剧了医院专家门诊资源供给紧张与浪费并存的矛盾，同时也为“号贩子”提供了生存空间。因此，全国各医院不断摸索提高专家门诊效率的管理方式，其中，刘广东等[6]、姚峥等[7]分别对开展专家门诊层级就诊模式进行了相关研究和讨论。为了解决疑难病“看专家难”问题，北京市医院管理中心(简称市医管中心)在市属医院探索建立知名专家团队层级就诊模式，基于学科特色鲜明、患者需求度高、社会知名度高等原则，目前已在18家北京市属医院分批推出100多个知名专家团队。

1.2 知名专家团队内部层级转诊流程

知名专家团队诊疗服务模式中，领衔的知名专家不再对外挂初诊号，初诊患者须由团队内的出诊医生进行首诊，经过专业诊断和辅助检查后，根据患者病情需要再决定是否向知名专家转诊。同时，由知名专家诊治过的患者，可以根据病情需要再由知名专家本人预约复诊，或下转给团队其他成员进行复诊，形成双向转诊机制，具体流程见图1。这一机制不仅使需要知名专家诊治的疑难病患者，能够通过医师团队层级转诊看上“大专家”，也可将常见病、轻症等不需要知名专家诊治的号源“腾挪”出来，有效引导患者理性就医，使知名专家更多地为疑难病患者服务，让真正需要知名专家诊治的疑难病患者不再“看专家难”，同时压缩了“号贩子”的倒号空间。

图1 知名专家团队内部层级转诊流程图

2 对象与方法

2.1 研究对象

综合考虑知名专家团队的社会影响力、医院特点等，对9家北京市属医院前期组建的36个知名专家团队开展研究，包括6家综合医院、3家专科医院，学科涉及眼科、耳鼻喉科、呼吸科、神经内科、心血管内科、妇产科、精神科等。并从以下4个层面选取相关人员作为调查对象：(1)患者层面，2019年6月1日至2019年12月31日就诊于知名专家团队的患者；(2)知名专家层面，36个知名专家团队的领衔专家；(3)团队成员层面，36个知名专家团队的所有团队成员(知名专家除外)；(4)管理者层面，开展知名专家团队的市属医院管理部门工作人员。

2.2 研究方法

本研究采用数据调查和网络调查问卷法。调查问卷分为患者问卷、知名专家问卷、团队成员问卷、管理人员问卷。问卷内容基于文献分析和专家访谈基础上自行设计，并征求专家意见进行了2轮修改。问卷内容效度测定以内容效度比(Index of Content Validity，CVI)表示，问卷中每个条目的CVI为0.8～1.0，全部条目平均CVI为0.96。问卷信度测定中内部一致性Cronbach’α系数分别为0.861、0.933、0.951、0.943。问卷的信度效度均符合研究需要。

2.3 统计学方法

3 结果

3.1 知名专家团队工作情况

2017—2019年知名专家团队的门诊量和转诊量连续3年稳定增加，2019年门诊量达76万人次，转诊量达7.3万人次，双向转诊率稳步提高至9.69%，形成顺畅的转诊关系，见表1。

在转诊患者中，上转患者(由团队成员转诊至知名专家)数量明显多于下转患者(由知名专家转诊至团队成员)数量，上转率连续3年稳定在86%左右，说明患者中病情疑难者较多，并且复诊时绝大多数仍继续由知名专家负责。

3.2 知名专家团队接诊疑难患者情况

3.2.1 接诊疑难患者数量较前有所增加的问卷调查。90.9%的知名专家表示接诊疑难重症患者比例较前升高，90.03%的团队成员表示接诊疑难重症患者比例升高，两者基本保持一致，见表2，不具有统计学差异(P>0.05)。

3.2.2 接诊疑难患者占比变化的问卷调查。被调查的知名专家和团队成员均认为接诊疑难重症患者增加20%～39%的比例最高。其中，知名专家接诊疑难重症患者“增加40%～59%”的比例远远高于团队成员，仅不足10%的专家认为疑难重症患者比例无变化。综上，知名专家团队整体接诊疑难重症患者比例提高，团队成员接诊疑难重症患者占比略低于知名专家，具有统计学差异，见表3。

3.3 知名专家团队的认可情况

3.3.1 患者认可情况。被调查的患者中大部分认可知名专家团队所取得的成效。其中，73.05%的被调患查者更认可目前知名专家团队的挂号就诊方式。81.63%的被调查患者对知名专家团队门诊的服务态度表示满意。77.66%的被调查患者对知名专家团队门诊的诊断治疗效果表示满意。86.49%的被调查者支持医院推行知名专家团队门诊服务，见表4。

表1 2017—2019年知名专家团队工作量情况统计

表2 接诊疑难重症患者数量较前增加的问卷结果[人次(%)]

表3 接诊疑难重症患者占比变化的问卷结果[人次(%)]

3.3.2 团队相关人员认可情况。被调查的知名专家、团队成员和管理人员中，97.89%的被调查者认均可组建知名专家团队的必要性，χ2=4.040，三组没有统计学差异(P>0.05)，见表5。

4 对医联体建设的借鉴意义

目前医联体建设中“联而不合”的情况比较突出，最大的困境是医联体内部难以建立行之有效的双向转诊模式[8-9]，在一定程度上阻碍了分级诊疗的顺利实施。

北京市属医院在院内试行层级转诊机制顺畅，并在医疗资源配置、医疗秩序维护、人次队伍培养、学科建设等方面成效显著，可以探索将其成功经验推广至区域医联体、专科医联体和京津冀、京蒙等对口支援、健康扶贫、专科联盟等医院之间，以知名专家团队层级转诊为抓手，由点带面建立以知名专家团队特色病种为基础的分级转诊模式。

4.1 医疗团队内部转诊的管理模式

目前医联体内部各级医疗机构法人、资产、财务相对独立，行政主导权、人财物管理权等壁垒导致医院之间缺乏统一的疾病转诊标准、管理规范，以及责任划分，严重影响医疗机构间协同转诊。把握好医联体建设的关键是紧密程度，纵向整合不同隶属关系、不同资产所有权、不同财政保障体系、不同医保支付政策下的区域医疗卫生资源，为所覆盖的一定人口提供全生命周期的医疗卫生和健康服务。

从另一个角度看，转诊实质上是一个医疗行为，如果将患者转诊行为由医联体上下级医院机构间转诊，简化为一个医疗团队内部的医疗行为，将外部性内部化，就可以最大限度地简化流程。以医联体的三级医院为核心，医联体基层医院为平台，以学科带动为抓手。医联体专家团队可采用领衔专家负责制，建设初期由下级医院选派相关特色学科骨干医务人员，加入知名专家团队并开展短期进修学习，然后由领衔专家牵头团队成员，制定本专业学科的统一转诊标准或诊疗指南，患者是否需要转诊由医生根据患者病情做出医疗决策，并明确双向转诊中团队成员的责任和义务。

4.2 以绩效考核建立激励约束机制

医联体间转诊涉及医院、患者及医保和政府部门多个环节，目前尚未形成全国统一配套支持政策，医保报销和基本药物等制度尚未与双向转诊制度有机结合。因此，医院在考虑自身利益和发展的情况下，单纯依赖合作协议实施双向转诊，缺乏有效的制度约束和激励机制，只有建立合理的绩效考核机制才能驱动双向转诊的可持续稳定发展[10]。

表4 患者对知名专家团队认知情况问卷结果[人次(%)]

表5 支持组建知名专家团队的问卷结果[人次(%)]

鉴于医疗机构在经济上是相互独立的利益体，难以避免存在利益冲突，两者利益协调机制过于复杂，相比之下，在紧密型医联体内，可将其简化为专家团队间的绩效考核以更具可操作性。即由领衔专家牵头团队成员制定本团队的绩效考核办法，指标设置侧重于医疗水平、医疗质量、学习能力等几方面，比如转诊疑难患者比例变化、上转率/下转率、患者满意度、培训参与度等，并上报职能管理部门备案监督。不减少医师目前的经济收入是保障双向转诊制度顺利执行的前提，初期建议采用增量绩效奖励办法，奖励原则上不低于上一年度同期医师收入水平。

同时需注意，成立知名专家团队不可避免会冲击到知名专家的个人利益，所以医院要根据自己的实际情况，选择学科特色鲜明、患者需求强烈的知名专家谨慎组建团队。

4.3 加强双向转诊的信息化支撑

医联体内转诊通道的畅通程度有限，一方面，医疗机构间的技术水平和服务领域信息不对称，缺乏统一的信息化平台和渠道，病案共享信息化建设滞后；另一方面，医疗机构间缺少统一设置的专职部门进行转诊统筹管理，这涉及硬件设施、软件配置、人力资源等，也需要投入大量经费，这些投入建设短期内难以完全实施。因此，反复奔波、转诊手续繁琐等严重降低了患者转诊的获得感。这就需要提升、整合医联体成员医院之间的信息化水平和资源，依托“互联网+”提高医联体的资源整合和共享，搭建统一信息平台，探索远程医疗、预约挂号、双向转诊等工作的深度整合。

目前各医疗机构间都在建立疑难重症患者双向转诊绿色通道，但是达到真正的互联互通仍需要一定时间。短期内可以尝试采用专家团队内部层级转诊进行过渡，搭建医生团队管理的服务平台或每一个专家团队内部管理的服务平台，建立预约协调工作模块，指定一名团队成员或相关人员作为专职秘书，专人专岗负责，工作内容包括转诊预约登记、整理患者病历档案、与医疗机构职能部门保持动态联系、与患者沟通接诊流程和程序等。此外，上级医疗机构的职能部门也应积极参与，简化转诊程序，畅通转诊渠道，调整专家团队进行预约挂号、预约住院服务、预约检查项目的权限，为转诊患者提供更多优先、便捷的服务。通过知名专家团队在医联体内形成顺畅的双向转诊关系。

4.4 促进医学人才队伍培养建设

医疗技术具有很强的专业性，人民群众对医疗服务质量的需求也在不断提升。目前医联体的基层医疗机构存在缺乏学科带头人、医疗人员能力不足等问题，难以满足向下转诊的需求。如何构建专业性医疗服务团队，让基层能够“接得住”迫在眉睫。

知名专家团队具有鲜明的学科特色，并由相关领域的权威专家领衔负责，对于提升团队中青年医师的诊疗水平具有得天独厚的优势。同时，基层医疗机构普遍存在人员缺乏的情况，将中青年后备力量送至三甲医院进行脱产进修的动力不足。而知名专家团队的这种传帮带模式，可以让基层医院医生在不影响正常工作情况下，得到大专家的临床病例实践指导，甚至可以调配专家团队内的人力资源，促进基层医疗机构达到与三甲医院均质化的诊疗水平，这对于基层医疗建立人才培养的常态化机制更具备操作性。

此外，专家团队内部可以借助“互联网+医疗”的平台，定期召开病例讨论以及专业学习培训，着力打造学习型团队，提高基层医务人员医疗能力和专业水平，建立起学科人才终身培养、流转与管理的体系，以人才培养推进医联体基层医疗机构能力提升和学科发展。

5 讨论

医疗资源尤其是优质医疗资源的短缺是一个全球性难题，需要采取综合措施治理。我国自新医改实施以来，大力推行分级诊疗模式，通过建立医联体不断推进优质医疗资源下沉。现阶段，在医联体的医疗资源整合运作尚不完全顺畅的情况下，我们可以尝试以知名专家团队形式作为医联体间的桥梁纽带，主动作为，化繁为简，试点先行，逐步推广，理顺医联体成员医院之间的转诊机制。

推进紧密型医联体建设，纵向整合区域医疗卫生资源，引导医联体内部转诊；明确各级医疗机构的功能定位，发挥三级医院疑难疾病诊治能力，发挥二级医院常见病、多发病的诊治能力，发挥社区医疗机构健康守门人的作用；完善约束与激励机制，开展医联体分工协作的绩效考核体系，激发医联体内内在活力；提升、整合信息化水平和资源，依托“互联网+”提高医联体的资源整合和共享。

不过，医联体最终落地还需要多方面配合，其有序开展仍依赖于政府顶层规划设计、宏观保障政策以及健全合理的医疗服务价格配套机制。只有能够使医保、医药、医疗在医联体中真正实现有效联动，引导患者全面参与，才能最终形成合理有序就医的分级诊疗格局。