冷冻胚胎移植发生宫内妊娠合并卵巢妊娠1例

孙贤华，郝翠芳，赵明子，李 真，周 易

(1.青岛市妇女儿童医院，青岛 266011；2.青岛大学，青岛 266101)

1 病例简介

患者，女，28岁，因“冷冻胚胎移植24天，下腹痛半天，加重4h”于2020年8月16日23：16急诊入院。半天前患者突发左下腹疼痛，休息后缓解，4h前腹痛再次加重，伴里急后重感。患者既往甲状腺功能减退。2016年曾因“输卵管积液”于我院行“腹腔镜下盆腔粘连松解术+双侧输卵管造口术+双侧输卵管缝扎术”。术后长方案促排卵，移植新鲜胚胎、冷冻胚胎各1次，均未孕。2018年拮抗剂方案促排卵，新鲜胚胎移植未孕。2020年我院门诊宫腔镜检查提示子宫内膜炎，抗炎治疗后采用降调节激素替代方案行冷冻胚胎移植。患者LMP：2020年6月9日，月经第2天长效GnRH-a降调，后行激素替代方案准备内膜，于2020年7月24日移植第3天8A、8A冷冻胚胎2枚，移植术后14天查β-HCG：1377mIU/mL。入院查体： Bp 118/72mmHg，P 82次/min，腹部轻微肌紧张，左下腹压痛、反跳痛(+)，宫颈举摆痛(+)。入院B超：宫内见约11mm×14mm×12mm大妊娠囊，内见卵黄囊，未见明显胎芽。右侧卵巢可见，左侧卵巢显示不清，子宫后方探及不均回声团，大小约56mm×59mm，边界不清，边缘欠规整，内见直径约12mm液性暗区，CDFI:探及血流信号。盆腔内探及游离液性暗区，最深约36mm，透声差(图1A)。考虑患者宫内外复合妊娠伴有腹腔内出血征象。签署知情同意书后于01:30 行急症腹腔镜探查术。术中见：盆腔积血约300mL，盆腔内广泛粘连，左输卵管略充血，外观尚正常；左侧输卵管伞端粘连折返至子宫左侧宫角部；左输卵管与左卵巢可见多处致密粘连带；左卵巢体积增大，与左侧盆壁带状粘连，左卵巢上可见一直径6cm暗红色占位包块，左卵巢表面可见一长约1cm破口，见活动性出血(图1B)；右侧输卵管完全与右侧盆壁粘连，并粘至右侧骶韧带水平，右卵巢不可见。探查上腹部，可见肠管间、左侧上腹部少量积血。术中剥除卵巢上占位包块，台下检视为暗红色机化血块，内包裹绒毛样组织。术后病理： (左侧)卵巢妊娠(血块内见绒毛及部分卵巢组织)；子宫内膜异位症。术后黄体支持保胎治疗。术后4天超声：宫内胎芽纵径5.9mm，心管搏动规律。孕囊右侧见范围21mm×12mm液性暗区。左卵巢显示不清，子宫左后方探及大小约50mm×26mm不均回声团，边界不清，CDFI：探及血流信号。盆腔游离液性暗区，最深约19mm，透声差。术后6天超声：宫内胎芽纵径6.9mm，心管搏动规律；左卵巢大小约39mm×16mm，回声不均。盆腔游离液性暗区，最深约15mm，透声差。出院后持续妊娠随访良好。

2 讨 论

宫内外复合妊娠(heterotopic pregnancy,HP)是指宫内妊娠与异位妊娠(ectopicpregnancy，EP)同时并存的一种病理性妊娠，其自然发生率约为1/30000。随着促排卵药物及辅助生殖技术的发展和广泛应用，HP发病率明显升高，约1.5/1000～1/100。目前HP发生机制尚不明确，可能因素有盆腔炎性疾病、宫腔环境不良、宫内节育器、体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)、口服避孕药物、子宫内膜异位症等。盆腔炎症因素中的输卵管病变是导致HP的最主要原因，如输卵管炎症导致输卵管积水、粘连或阻塞，既往输卵管妊娠史或手术史，输卵管发育不良或功能异常等,这也是宫内合并宫外着床多发生于输卵管的原因。本例为宫内妊娠合并卵巢妊娠，临床较罕见。卵巢妊娠发生机制未能明确，可能与排卵障碍、输卵管功能受损、卵巢子宫内膜异位症及辅助生殖技术的开展有关。

目前临床报道的IVF-ET助孕后发生宫内合并卵巢妊娠多发生在新鲜胚胎移植周期。其可能机制：在促排卵周期中，促排卵药物可刺激卵巢使其分泌的甾体激素非生理性升高，同时雌/孕激素比例改变、孕激素的相对不足可增加子宫平滑肌的收缩敏感性并干扰输卵管蠕动；游走出来的胚胎可能通过取卵后的针道及排卵后的破口而着床于卵巢内，引起卵巢妊娠。

本患者为冷冻胚胎移植患者，且为降调节激素替代方案，在降调后内膜准备过程中B超检查提示双侧卵巢均未见到有大卵泡发育，但仍发生了卵巢妊娠。推测其可能原因主要有：(1)患者既往有盆腔炎性疾病、腹腔镜手术史,此次妊娠植入2枚胚胎,均符合宫内外妊娠发生的高危因素。患者系多次促排取卵手术史，既往盆腔炎症重，推测可能盆腔手术操作改变了盆腔固有解剖结构及微环境状态，从而导致卵巢表面及其周围炎症，亦或是取卵后卵巢表面炎症可通过卵巢取卵的针道向卵巢内部蔓延从而形成微小炎性窦道并持续存在，移植后胚胎借此游走至卵巢，进而着床于卵巢内，引起卵巢妊娠。(2)虽然术中腹腔镜手术时未发现明确的盆腔子宫内膜异位症病灶，但术后送检卵巢妊娠组织中病理证实存在子宫内膜异位症，因此推测可能是患者本身卵巢上存在子宫内膜异位症病灶从而为受精卵着床提供了适宜条件。(3)研究认为，胚胎移植时的深度、力度、移植管内的液体量等都会影响胚胎植入时子宫内膜的蠕动或子宫收缩，如移植管内液体过多、注射时压力过大、移植管放置较深其尖端过于贴近宫底等，均可能导致胚胎进入输卵管，发生输卵管内着床或转移的胚胎向输卵管迁移后逆行至卵巢并植入卵巢。此外，笔者还考虑临床上部分患者在皮下注药后，由于GnRHa的“flar-up”效应，出现卵泡发育，可伴随卵子发育，若在此期间有性生活的情况，精子可游走至卵巢并直接受精卵子，从而发生卵巢妊娠。但反复询问患者其在此期间均无性生活，故此种可能可除外。

宫内外复合妊娠无特异性临床表现，其停经后阴道流血、血β-HCG升高等诊断异位妊娠的常见症状往往会因宫内妊娠而被掩盖，从而使早期发现和临床诊断变得极为困难，易误诊、漏诊。因此，为预防宫内外复合妊娠的发生，在ART助孕过程中，更推荐选择性单囊胚移植以杜绝复合妊娠的发生。