油田企业医保"移交后"时代推行"互联网+医保"监管服务模式的探索实践

吴国杨 胡志刚 高程 李长松

关键词：油田企业;互联网+;服务模式

1.工作背景

胜利油田职工医疗保险政策性移交后，原先企业自管时期结合油田实际形成的服务模式未变，仍实行“面对面、窗口化”为主的传统服务经办模式。随着国家医疗保障体系建设、互联网技术的进步，逐渐暴露出一些问题。一是业务数据信息不标准，无法实现医保服务“异地落地”。油田于2002年就制发了第一代社保卡，在国内率先实现油田区域内看病、取药的刷卡结算，但是由于缺乏统一的数据标准，转到油田以外就没有系统支持，医保卡用不了，只能先现金垫付再报销。二是服务形式单一，传统模式经办业务占比过高，特别是2020年初新冠肺炎疫情暴发时，为避免人群聚集造成疫情传播，油田所有医保经办服务大厅均不提供“面对面”窗口服务，但由于“网上办”“掌上办”等自助办理方式仍不成熟，只能采取“电话+窗口”的服务模式，工作效率低，参保人员不满意。三是医疗监管急需创新。油田医保现有330家“两定”医药机构、28万参保人员（职工医疗保险），分布在省内十多个地市，医疗监管“点多、线长、面广”，急需引进新的技术手段升级监管方式，提高工作效率。

2.主要做法

2.1执行国家标准，实现信息编码标准化

2.1.1油田机构及人员取得国家局赋码。按照国家改革要求，油田职工基本医疗保险、生育保险移交山东省省本级管理，受省医保局委托，负责油田参保人员职工医疗、生育保险各项经办工作，接受省医保局的指导、监督和管理。由于机构设置比较特殊，属于国有企业的内设机构，没有取得独立的社会信用代码，无法按照国家医保局统一制定的医疗保障信息业务编码标准中对油田系统内单位赋码。油田专门向国家医保局、山东省医保局申请，2020年7取得了国家局批复的机构代码（S37050020274），所有职工均获得国标人员代码。这标志着胜利油田的经办体系正式纳入国家医疗保障的经办服务体系，确保了油田经办服务的合法性，为油田的医疗保险融入国家医疗保障的大体系提供了机构和人员的保障。

2.1.2 医疗机构及人员编码入库。按照“国有企业分离办社会职能”的要求，原油田所属医疗机构均按住属地化管理的原则移交地方管理。但由于历史原因，许多医疗机构地处油田偏远独立矿区，服务人群绝大部分是油田职工家属，没有取得属地的医疗保险定点医疗机构资格，不能正常赋码，这将影响其今后向油田医疗保险参保人员提供服务，间接影响移交医疗单位的发展和稳定。我单位积极对接地方相关部门，指导医疗机构完善相关资料，实现原油田所属医疗机构和人员的全部编码入库，确保医疗服务的平稳和延续。

2.1.3医疗服务代码本地化政策标识。在省局的统一集中部署下，我单位积极对接相关方，做好“医疗服务代码属地化”的数据准备工作; 按照“省对国家”、“市对省”、“两定对医保”的步骤，实现映射三步走，做到项项有码，条条有数，对应准确，编码全匹配。我单位负责“油田对省”的对码工作，组成工作专班，根据油田医疗保险的政策规定对各项医疗服务类编码进行政策标识，明确医疗保险待遇支付核算标准，累计完成编码对照医疗服务项目代码8207条， 医保药品代码140355条，医保医用耗材代码36021条，并组织330家定点医药机构完成“两定对医保”的编码对照工作，疾病诊断和手术操作代码过渡到ICD-10，确保代码切换过程中医疗保险待遇核算完整、准确。

2.1.4医疗保障基金结算清单实现数据标准化。医保结算清单是定点医疗机构在开展门诊慢特病、住院医疗服务时向医保部门申请费用结算时提交的数据清单，包括185个数据指标（基本信息31项，门诊慢特病诊疗信息6项，住院诊疗信息57项，医疗收费信息91项），是标准中其他14项编码的应用。医保结算清单标准化，对推动医保异地结算、医保智能监管、医保支付方式改革具有重要意义。我单位通过对医保端数据接口的规范化改造升级，推动各定点医疗机构实现清单标准化，目前系统连接的85家一级以上医疗机构全部实现清单标准化，为推动油田医保的异地结算奠定基础。

2.2推行服务清单制，实现服务流程标准化、规范化

2.2.1编制胜利油田医疗保障服务清单。根据山东省规定的内容和格式，按照“六统一”（统一事项名称、统一事项编码、统一办理材料、统一办理时限、统一办理环节、统一服务标准）和“四最”（服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简），对油田医疗保险、生育保险经办业务进行全面梳理，按照国家局和省局的要求，编制《胜利油田医疗保障经办服务事项清单》（以下简称《服务清单》），共计10大类26项业务，包括事项名称、事项编码、办理材料、办理环节、办理时限、办理方式、政策依据等内容。事项编码和事项名称采取国家局的统一规定，其他内容以省局规定为基准线结合油田进行适当的优化调整。

2.2.2升级业务经办系统。将医疗保险经办系统由以前的“功能模块”结构调整为“业务流程驱动”设计，按照“标准化”与“信息化”相结合的思路，将《服务清单》事项进行流程分解，关键节点在信息系统中固化，确定各个环节需要收取的资料、办理的时限、依据的政策法规等，所有办理事项“可追溯”“可监管”“可评价”。例如《服务清单》的第16项“门诊医疗费报销”，第一个节点是“服务窗口受理”，信息系统将业务办理所需提交材料在系统中固化，工作人员将参保人员提交资料进行扫描、提交，如果数据缺项不能完成业务受理，前台服务人员完成合规性审核后推送“审核中心”，此环节办理时限为“即时办理”;“审核中心”为第二节点，集中受理服务前台的报销申请，医疗保险的费用报销比例、支付标准、报销范围等规定均在信息系统中预设、固化，业务人员不能随意更改，在信息系统引导下完成报销核算，推送“收付中心”，此环节办理时限为7个工作日;“收付中心”为第三节点，受理电子核算清单，通过网银完成费用支付、账务处理等，此环节办理时限为3个工作日。

2.2.3强化人员素质提升。为了适应业务流程及相关政策的调整变化，组织人员梳理政策规定和业务流程，定期更新《胜利油田医疗保险业务指南》，组织业务人员全员学习。同时将业务指南的编写纳入常态化管理，举办医疗保险培训班，外出参加国家局、省局的业务培训，2020年以来组织人员参加省局线上及线下业务培训会议11次，不断拓宽视野、调整思路，推动工作有序开展。

2.3运用互联网信息技术，推行“互联网+医保”监管服务新模式

2.3.1推广应用医疗保险电子凭证“互联网支付”，助推互联网医疗与医保支付“两医融合”。医保电子凭证是全国统一的医保信息平台的重要组成部分，是办理医保线上业务唯一身份凭证，由国家医保信息平台统一生成，一人一码，一单位一码，全面适用于医疗保障各项业务。国家医保局于2019年11月在济南上线发行“医保电子凭证”，成功解决了参保资质确认和线上支付的技术壁垒，实现了远程就医、异地就医并完成线上支付，使得医保服务与互联网医院实现了完美的闭环对接。医保电子凭证具有方便快捷、应用丰富、全国通用、安全可靠等特点。参保人申领激活医保电子凭证后，可享受各类医疗保障服务，包括业务办理、信息查询、就医结算、药店购药、省内异地就医结算等。

2.3.2接入国家医保服务平台，实现医保服务“异地融合”。国家医保服务平台是由国家医疗保障局开发的国家统一医保服务平台，连接全国的医保经办机构和“两点”医疗机构，为百姓提供参保缴费、信息查询、异地就医和转移接续等多项功能，提供便捷、优质的线上医保服务，平台现有接入医疗机构274337家，支持异地就医结算。胜利油田医疗保险信息编码及经办服务的标准化，为直接接入国家异地就医结算平台创造了条件，经过我单位的积极推动，2020年1月胜利油田作为独立的业务节点接入省异地就医结算平台，实现与国家医保服务平台的融合对接，医疗保险住院异地结算全面落地;2020年10月实现个人账户在省内定点药店刷卡结算。

2.3.3开发手机APP、网办大厅等互联网应用，实现医保服务的“多态融合”。针对油田医疗保险经办模式单一的现状，结合《服务清单》的具体规定，我单位组织开发了胜利社保微信公众号、手机APP、微信小程序等移动互联网应用，拓宽了职工群众自助办理业务的渠道;开设了社会保险网上办事大厅、单位客户端等桌面互联网应用，实现了业务经办的全流程数字化、网络化办理。截止2020年底，移动互联网注册用户30593，查询办理业务923981笔;桌面互联网用户注册用户70706，查询及办理业务428590笔，经历2020年疫情防控的特殊时期，“网上办”“掌上办”等互联网应用业务呈爆发式增长。

2.3.4实施第三方大数据审核，实现医保监管的“智能融合”。智能审核系统是基于医疗知识和医保政策库，构建本地化“政策规则、管理规则、医学规则”的智能审核策略，运用“人工智能+大数据”技术，对医保交易数据进行智能筛查，过滤出“违规、可疑”的交易数据，为医疗保险费用监管提供支撑。我单位自2019年全面引入第三方的智能审核系统，结合油田实际制定审核规则，2020年审核医保交易数据6031万条。对审核出的违规交易数据，提交审核中心进行确认后，在结算费用中予以扣除;对审核出的疑似违规交易数据，由审核中心要求医院进行合理性说明，经解释后合理费用予以结算，不合理费用予以扣除。对于审核中发现的违纪违规问题线索，由审核中心移交监督稽核室进行专项调查处理。

3.实施效果

3.1服务能力和质量显著提升。一是医保经办服务多渠道、多样化。2020年中心业务经办系统受理各类业务505120笔，参保人员通过“网上办”、“掌上办”等自助方式查询办理业务1352571笔，如不考虑业务复杂程度等因素，全年自助式服务占总业务量的72.5%。通过这种服务方式，实现了参保人员业务办理的“零跑腿”“零资料”，參保人员满意度大幅提升。二是全面压缩办理时限、精简办理材料，服务方式实现跨越式升级。例如参保人员以前异地就医，需要先垫付现金后报销，实现异地就医联网结算后，基本医疗保险和企业补充医疗保险结算“一次办好”，业务办理时限大幅度压缩，由以前的个人垫付3个月（2018年全油田报销异地住院医疗费的平均个人垫支时间为97.6天），缩短到即时办结、个人零垫付，显著提高了工作效率和服务质量。

3.2监管能力和水平显著提高。通过智能审核系统的应用，建立数据分析制度，聚焦医疗保险费用支出管控的重点项目（质子泵抑制剂、辅助用药、生化检查等），实现2020年少支出3000余万元，医疗保险的费用支出更加趋于合理。以智能审核数据筛查为手段，对18家定点医疗机构开展飞行检查和专项稽核，追回医疗机构违规使用医保基金2260万元，基金使用效率显著提高。2020年全年油田职工医保发生住院医疗费用9.89亿元，比2019年减少0.16亿元。在人员老龄化高于全国平均水平的情况下实现基本医疗保险费用支出小幅降低，管理成效明显。

3.3经济效益显著。一是减少了基金的不合理支出。2020年智能审核扣减不合理医疗支出460万元，实施专项稽核，追回违规使用医疗保险2260万元，合计2720万元。二是减少了参保人员费用垫支。2020年全年局外异地结算7162人次，减少参保人员费用垫支16628万元，异地结算比手工报销压缩时间97.6天。垫支费用按银行同期三个月整存整取利息1.54%（年化利率）计算利息68万元。

参考文献：

[1]王洋.加强内控建立医保基金财务管理机制[J].经贸实践，2018，（19）：85.

[2]叶磊，孙庆才.加强医保基金监管的途径[J].消费导刊，2019，（8）：1.