探讨针灸治疗非酒精性脂肪性肝病的选穴规律*

王 焱,宋爱群,梁凤霞

(1.湖北中医药大学,湖北 武汉 430065； 2.湖北省中医院,湖北 武汉 430061;3.湖北省中医药研究院,湖北 武汉 430074)

非酒精性脂肪性肝病(Non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是指除酒精和其他明确的肝损害因素所致的以肝脏脂肪变性为主要特征的临床病理综合征。近年来随着我国人民生活方式和饮食习惯的改变，NAFLD患病率逐年上升，已成为我国第一大慢性肝病[1]。一般认为NAFLD的发生与代谢风险因素有关，如肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常和遗传易感，其中胰岛素抵抗在NAFLD发病中起核心作用[2]。治疗NAFLD首要目标是减肥和改善胰岛素抵抗[3-4]。1项荟萃分析显示针灸可改善胰岛素抵抗从而治疗多种代谢性疾病[5]，现代研究亦表明针灸可通过调节脂代谢信号通路、改善脂质氧化应激与胰岛素抵抗状态和抑制炎性因子表达等途径治疗非酒精性脂肪性肝病[6-9],且操作安全、疗效显著。通过查阅近年来针灸治疗非酒精性脂肪性肝病的相关临床文献，进一步探讨针灸治疗该病的选穴规律，从而为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

通过计算机在中国生物医学文献服务系统(CBM)、中国知网(CNKI)、万方(WANFANG)和维普(VIP)全文数据库检索，检索时间为自建库以来至2019年10月31日，与针灸治疗非酒精性脂肪性肝病相关的临床研究文献，以“非酒精性脂肪性肝病”“针灸”为关键词进行检索(以上关键词用“AND”连接)，再以“针刺”“温针”“电针”“头针”“腹针”“体针”“穴位埋线”“穴位注射”“艾灸”“针药结合”进行二次检索(以上关键词用“OR”连接)。

1.2 文献纳入标准

①研究对象为针对非酒精脂肪性肝病的临床实验；②所用诊断标准及疗效评价标准为国际或国内公认标准；③设计方案合理，必须设置对照组；④治疗手段以针灸为主，且有明确的针灸穴位组成；⑤对照组可设置为治疗前后对照或其他疗法对照。

1.3 文献排除标准

①排除重复发表文章；②排除个案报道、文献综述和动物实验研究；③非针灸为主的临床研究；④研究结果显示无效或无统计学意义的文献。

1.4 统计学方法

1.4.1 描述性分析 建立Excel表格，将篇名、作者、腧穴和干预措施录入Microsoft Excel 2013软件进行归纳统计，对腧穴及其分属的经络和部位的频次、频率进行描述性分析。

1.4.2 聚类分析 将高频腧穴(频次≥5次)导入SPSS 20.0软件进行系统聚类分析，选择聚类方法中的Ward连接，距离类型选择平方欧式距离。

1.4.3 关联规则分析 使用SPSS Modeler 18.0软件，根据Apriori算法对高频腧穴进行关联规则分析，计算穴位集合的支持度和置信度，并利用Cytoscape软件绘制关联规则网络图。

2 统计分析结果

2.1 文献检索结果

初步检索387篇，按照纳入、排除标准筛除328篇，最终纳入59篇文献。

2.2 干预措施分析

由表1知，针灸治疗NAFLD以综合治疗为主，包括针刺、穴位埋线、电针、穴位注射、针灸、穴位贴敷与拔罐，并结合药物、康复等治疗，其中综合疗法居多，共36篇，占61.02%。

2.3 描述性分析结果

2.3.1 穴位使用频次分析 由表2知，59篇文献中共用78个穴位，434频次，使用频次排在前5位的腧穴分别是足三里、丰隆、太冲、肝俞与三阴交。

表2 使用频次≥4次以上腧穴统计

2.3.2 经脉属络分析 由表3知，针灸治疗NAFLD选用11条经脉，频次最高的为足阳明胃经。表里经使用频次由高到低依次是足阳明胃经与足太阴脾经(176，40.55%)、足太阳膀胱经与足少阴肾经(91，20.97%)、足厥阴肝经与足少阳胆经(76，17.51%)、任脉(44，10.14%)、手阳明大肠经(22，5.07%)、手厥阴心包经与手少阳三焦经(14，3.23%)、督脉(8，1.84%)。

2.3.3 特定穴频次分析 由表4知，特定穴以交会穴、背俞穴、合穴和募穴使用较多，其中交会穴最多，共16穴，97频次。

2.3.4 分部频次分析 由表5知，针灸治疗非酒精性脂肪性肝病以下肢腧穴使用最多，其次是腹部腧穴。

表3 经脉属络分析

表4 特定穴使用频次分析

表5 腧穴分部频次分析

2.4 聚类分析结果

对高频腧穴(频次≥5)进行系统聚类分析，结果表明高频腧穴可分为3类，第1类：足三里-丰隆，太冲-肝俞-三阴交；第2类：中脘-天枢-合谷，阴陵泉-内关-脾俞-阳陵泉-气海-肾俞；第3类：章门-关元-太溪-期门-曲池-大横-血海-复溜-带脉。见图1。

图1 针灸治疗NAFLD的高频穴位聚类分析树状图

2.5 关联规则分析结果

对腧穴进行关联分析，建立“数据源-类型-网络”的关联规则数据流，根据Apriori算法，一共产生43条规则，其中最小支持度为10.17%，最大支持度为 74.58%，最小置信区间为80%，最大置信区间为100%。按照支持度分析，足三里-丰隆相关性最高(支持度74.58%)，其次是足三里-太冲，三阴交-太冲(支持度52.54%)。关联规则网络图显示足三里与其他相关性连线有16条，丰隆与其他相关性联线有8条。见表6、图2。

表6 针灸治疗NAFLD的文献中腧穴关联规则分析(按支持度排序前14项)

3 讨论

中医学并无“非酒精性脂肪性肝病”这一病名，多数患者无特异性症状，仅部分患者有右上腹疼痛不适、乏力和纳差等症状，故历代医家根据症状将其归于“肝癖”“痞满”“肝胀”“肥气”等病范畴，如《灵枢》云：“肝胀者，胁下满而痛引小腹”，《难经·五十六难》曰：“肝之积，名曰肥气，在左胁下如覆杯”。十一五国家中医药管理局中医肝病协作组将NAFLD的中医病名确定为“肝癖”，认为“肝癖”这一病名囊括了非酒精性脂肪性肝病的病因病机、症状及疾病演变规律[3，10]。该病多由饮食不节、劳逸过度、情志失调、久病体虚和禀赋不足所致，如《金匮翼》曰：“肝胀，怒动肝火……胁及小腹胀满或痛。”《杂病源流犀烛》谓：“癖者……皆由荣卫失调，经络闭隔，而又起居饮食无度，伤脾伤胃，有所劳力，强忍作劳……故名曰癖。”病机关键为痰浊阻滞、脾失健运和肝络不畅，治疗上疾病初期宜疏肝理气、健脾和胃，中后期应健脾益肾、化瘀散结，佐以清热利湿。西医学认为NAFLD的发病机制为“多重打击”学说，认为肥胖、2型糖尿病等伴随的胰岛素抵抗引起肝细胞内脂质沉积，进而导致肝细胞的炎症坏死，肠道菌群紊乱也与NAFLD的发生有关，治疗上强调减肥和改善胰岛素抵抗[11]。

本研究表明针灸治疗非酒精性脂肪性肝病以综合治疗为主。从穴位使用频次分析，高频穴位为足三里、丰隆、太冲、肝俞和三阴交，且聚类结果表明足三里-丰隆，太冲-肝俞-三阴交可归为一类穴使用，关联规则分析显示针灸治疗NAFLD以足三里、丰隆为核心与多个腧穴搭配，配伍排名靠前的穴组为足三里-丰隆(支持度74.58%)，其次是足三里-太冲，三阴交-太冲(支持度52.54%)。其中足三里、丰隆、太冲与三阴交均在下肢，亦体现出针灸治疗此病以循经远端辨证取穴为主的特点。

足三里为足阳明胃经合穴、下合穴，可健脾和胃以助运化，调畅气机助运降逆，补益气血；丰隆为胃经络穴，具有和胃气、化痰湿之效；太冲为足厥阴肝经原穴，肝俞为肝之背俞穴，可疏肝平肝、解郁利胆；三阴交为足三阴经交会穴，一穴通三经，可健脾化湿、疏肝补肾。本病因肝失疏泄、脾失健运所致，痰浊、湿热和瘀血互结，痹阻肝经脉络，病程日久则脾肾双亏。足三里-丰隆同用以健脾化湿用于湿浊内停证，太冲-肝俞-三阴交共伍可疏理肝胆气机，调补肝脾肾，适用于肝郁脾虚证，而尤以足三里-丰隆为主，则符合1项体质相关性研究[12]，即痰湿体质是NAFLD的易感体质。以上结果均与本病的中医病因病机特点相符。动物实验也表明[13-16]针刺丰隆、足三里对NAFLD大鼠有良性调节作用，可下调 p-PERK、p-IRE1α蛋白和TNF-α、IL-6 mRNA的表达水平，改善内质网应激与炎症反应状态，调节脂质代谢与胰岛素抵抗，减轻肝脏脂肪变性。电针足三里、丰隆和三阴交可调控NAFLD炎性信号通路的TLR4和NF-κB表达从而减轻NAFLD的炎性反应[17]。针刺肝俞与足三里可降低肝纤维化大鼠血清HA含量，减轻肝纤维化程度[18]。

从经脉属络分析，表里经中使用最多的为足阳明胃经与足太阴脾经。现代饮食、生活方式的改变，使得饮食失节，容易损伤脾胃，脾虚运化不及则酿生痰湿，水谷精微输布受阻，膏脂稽留于肝[19]，如《诸病源候论·癖病诸候》所言：“因饮水浆过多，便令停滞不散，更遇寒气积聚而成癖”，故非酒精性脂肪性肝病病位在肝，却与脾关系密切。《金匮要略·脏腑经络先后病脉症》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故针灸治疗亦遵此法，取穴以脾胃经居多。

从特定穴来看以交会穴、背俞穴使用较多，其中交会穴多与肝脾肾相关，背俞穴以肝俞、脾俞和肾俞为主。1项证候研究表明NAFLD的主要病位素为肝、脾和肾，关键病证素为气滞、气虚、湿、痰[20]。特定穴使用不离肝脾肾，皆因肝喜条达而恶抑郁，其气升发，针刺肝俞可鼓舞肝脏气血，脾俞、肾俞可培补先后天之气，气行则津液行，痰湿可化，且脾俞、肾俞位于胰腺同神经节段，研究表明针刺脾俞、肾俞可抑制T2DM大鼠胰岛素抵抗状态恶化，改善糖脂代谢[21]。

4 小结

针灸治疗非酒精性脂肪性肝病宜综合治疗，以循经远端辨证选穴结合局部取穴，足三里-丰隆，太冲-肝俞-三阴交可作为核心穴组在临床应用。但本研究亦存在以下不足：①缺乏多中心、大样本量和符合循证医学的RCT试验；②缺乏临床一线的病历及古籍中的针灸处方；③因非酒精性脂肪性肝病的中医病名及证型无统一认识，故临床试验中缺乏针灸辨证配穴，亦存在针刺补泻手法不明、缺少远期随访观察等问题；④穴位频次的统计不能作为评价疗效的标准。故仍需进一步临床应用以验证穴组的有效性，并正确评估针灸在非酒精性脂肪性肝病不同时期的治疗中所发挥的作用。