非动脉炎性前部缺血性视神经病变患者眼底病变与视力、视野的关系

洪薇薇，马 鹤，单白洋，宋清雪

非动脉炎性前部缺血性视神经病变(nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy, NAION)主要以突发视盘水肿、无痛性视力丧失及视野缺损为临床特征[1]。NAION对视神经的筛板前区影响最显著，主要表现为视盘水肿，通过视野检查还可发现神经纤维非局部性缺损或束性缺损，呈水平半盲、垂直半盲或象限盲[2-4]。光学相干断层图像(optical coherence tomography, OCT)是一种可提供定量病变形态特征且无创伤性的检查方法，可对视网膜神经纤维层厚进行准确测量并为临床治疗提供依据而利于临床的对症治疗，但现阶段关于NAION患者的OCT表现特点与视力、视野及病程转归关系资料甚少[5-6]。本研究观察了我院NAION患者患眼及健眼的视野、视力、OCT图像特征，旨在探讨NAION患者视网膜厚度与视功能的相关性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1纳入和排除标准

1.1.1纳入标准：突然发生的无痛性视力下降和/或视野缺损；检眼镜、荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography, FFA)、OCT检查发现明显视盘水肿；患眼视野表现为与生理盲点相连的弓形、半侧或多象限缺损；FFA早期视盘区域性荧光充盈延缓或缺损，中期视盘表面荧光素渗漏，晚期表现为视盘的不均匀或弥漫性强荧光；无巨细胞性动脉炎。

1.1.2排除标准：初诊时有双眼发病史或伴有其他严重疾病影响研究者；复发性NAION患眼；临床资料不全或不配合检查者。

1.2临床资料 选取2016年1月—2017年12月我院就诊的NAION患者50例为研究对象，男30例，女20例；年龄35～72(50.51±9.80)岁；病程2～13(5.51±2.24)d；NAION患眼：右眼26只，左眼24只。最佳矫正视力(best corrected visual acuity, BCVA)为0.01～1.5(0.35±0.21)。按照是否患NAION，将50只患眼作为观察组，对侧50只健眼作为对照组。

1.3方法 纳入者均针对性给予糖尿病、高血压及高血脂等基础慢性疾病治疗，根据NAION患眼发病时间长短和视盘水肿情况适当给予激素。注射用鼠神经生长因子(武汉海特生物制药股份有限公司，国药准字：S20060051)18 μg加入生理盐水2 ml，肌内注射，1/d；复方樟柳碱注射液(北京紫竹药业有限公司，国药准字H20000495)2 ml患侧穴位注射，1/d；甲钴胺片(深圳市中联制药有限公司，国药准字，H20050320)500 μg 口服，1/d。共治疗28 d。

1.4观察指标及方法

1.4.1视力检测：分别于确诊时及治疗28 d后采用标准对数视力表检测纳入者进行BCVA检测，具体方法按照参考文献[6-7]进行：在距离标准对数视力表2 m范围测量视力，然后采用标准验光步骤获得BCVA字母数，记录并分析数据。

1.4.2黄斑、视盘及视网膜厚度检测：应用我院德国蔡司OCT系统，通过该系统设定的内视标和外视标扫描黄斑、视盘；应用仪器自带的视网膜厚度分析系统，对视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer，RNFL)内侧至视网膜色素上皮层外侧光带距离进行测量，并以此作为黄斑区视网膜厚度，分别测量RNFL、外核层(outer nuclera layer, ONL)、内核层(inner nuclear layer，INL)、黄斑区神经节细胞层+内丛状层(ganglion cell layer with the inner plexiform layer, GCIP)厚度。①线性扫描方式：以扫描线(4 mm)并间隔45°作为基本检查，每只眼均采集4幅图像。视盘黄斑区厚度测量以盘斑区中心为水平线；以中心凹最低点测量黄斑中心凹厚度，以视盘边缘处视网膜色素上皮层为基准线测量视盘隆起高度[3-4]。②环形扫描方法：以1.73 mm为半径扫描，采集图像3幅，并对图像进行测量及分析，应用测量软件测量图像的视网膜神经上皮层并取平均值。③应用美国Humphrey视野计进行中央30°的静态视野检查，划分为鼻上、鼻下、颞上、颞下四个象限和上半侧、下半侧6个区域，测量视野平均缺损(meandefect, MD)值。治疗1个月后复查上述指标。

2 结果

2.1视盘形态结构比较 观察组视盘面积、视杯面积、杯盘面积比、视杯容积、视杯深度、最大视杯深度和视杯形态测量均小于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。2组盘沿面积比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 50例NAION患者患眼与健眼的视盘形态结构比较

2.2视野比较 与对照组比较，观察组鼻上、鼻下、颞上、颞下、上半、下半视野敏感度显著减少，MD绝对值显著增高,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 50例NAION患者患眼与健眼的静态视野检查比较

2.3OCT检查参数比较 观察组确诊时RNFL、ONL显著厚于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)，2组GCIP、INL和OPL比较差异无统计学意义(P>0.05)。与确诊时比较，观察组治疗1个月后，RNFL、ONL、GCIP和INL明显变薄，差异有统计(P<0.05)，但OPL与确诊时比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 50例NAION患者患眼与健眼的OCT检查参数比较

2.4观察组确诊时及治疗后BCVA比较 50例NAION患者确诊时和治疗后1个月的BCVA分别为0.32±0.04、0.57±0.06，治疗后观察组患眼BCVA较确诊时显著升高，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.5相关性分析 观察组确诊时ONL与MD呈负相关(r=-0.453，P<0.05)，RNFL与BCVA呈正相关(r=0.455，P<0.05)，见图1、2。但GCIP、INL和OPL与MD、BCVA无相关性(P>0.05)。观察组治疗1个月后，GCIP、ONL与MD存在相关性(r=0.522、-0.442，P<0.05)，且GCIP与同期BCVA呈负相关(r=-0.460，P<0.05)。见图3、4。说明在NAION确诊ONL的增厚与视觉功能障碍有关，而治疗1个月后GCIP变薄与后期视力有关。

图1 50例NAION患者患眼确诊时ONL与MD相关性分析

图2 50例NAION患者患眼确诊时RNFL与BCVA相关性分析

图3 50例NAION患者治疗1个月后患眼GCIP与MD的相关性分析

图4 50例NAION患者治疗1个月后患眼GCIP与BCVA的相关性分析

3 讨论

当供应视盘的睫状后短动脉缺血性病变导致视盘局部供血不足时，可引发NAION，主要累及视神经的筛板前区，现阶段NAION的具体血管病变部位及发病机制尚不明确。既往研究认为，NAION是多因素疾病，与糖尿病、高血压等全身性疾病及局部解剖、血流动力学、眼灌注压、高血液黏稠度及内皮素增高等病理、生理状态密切相关[8-9]。NAION治疗应以积极寻找病因，消退视盘水肿，改善血液循环及对症治疗为主。

国内外研究发现，视网膜睫状后短动脉和中央动脉系统分别在视神经眼外段和视神经软膜血管网建立吻合[10-11]。睫状后短动脉供血不足时，可引起视网膜中央动脉供血减少；还可造成视盘水肿从而影响静脉回流，导致视力障碍[12-13]；因此NAISO的早期诊断较为重要。OCT可测量RNFL厚度并进行分析，为临床治疗提供了更多客观信息，已普遍用于青光眼、外伤性视神经病变及遗传性视神经病变的RNFL的研究中，并可清晰显示出神经病变并为临床治疗提供依据[14-15]。

既往研究显示，NAION的解剖基础是小视杯、小视盘而引发的视盘神经纤维的拥挤状态[16-17]。本研究结果显示，观察组视盘面积、视杯面积、杯盘面积比、视杯容积、视杯深度和视杯形态测量均小于对照组；提示NAION患者的患眼视盘形态结构与健康眼的差别较大，与上述研究结果一致。NAISO具有典型的视野缺损，主要是象限性和半侧型，小部分患者可出现全视野丢失，但这些缺损并不以垂直中线或水平正中线为界，其与生理盲点相连，可说明损伤纤维是从视乳头开始，但一般视神经病变出现象限盲或偏盲视野缺损不与生理盲点相连。该特点为NAISO的诊断提供了依据[18-19]。本研究结果显示，观察组鼻上、鼻下、颞上、颞下四个象限和上半、下半视野敏感度较对照组明显减少，且下方视野缺损较上方严重；同时观察组的MD绝对值明显高于对照组，提示NAISO患者的视野敏感度较低。

本研究结果显示，观察组确诊时RNFL、ONL明显厚于对照组，2组GCIP、INL、OPL比较差异无统计学意义；治疗1个月后，观察组RNFL、ONL、GCIP和INL较确诊时显著变薄，但OPL变化不明显。本研究结果同时显示，NAISO确诊时观察组ONL与MD呈负相关，RNFL与BCVA呈正相关，而GCIP、INL、OPL与MD、BCVA无相关性；观察组治疗1个月后，其GCIP、ONL与MD有相关性，且GCIP与同期BCVA呈负相关。说明NAION患者的视网膜神经纤维层病变主要呈渐进性，给予糖皮质激素治疗后可出现上述变化，提示ONL确诊时增厚与视觉功能障碍有关，而1月后GCIP变薄与后期视力有关。

综上所述，NAION不同时期，患者视网膜各层厚度会出现不同变化，可能与视功能有一定关系。从各检测参数与视力的关系分析可推测出，NAION患者的盘斑间神经上皮层的损伤程度与视力障碍程度关系密切；且视盘上方神经纤维层厚度下降明显，说明NAION患者的上方视神经萎缩较为严重。