王开振,王晓磊,郑 劲,任德伟,李 凡,李琦晖,熊维建
(重庆市中医院肾病科,重庆 400016)
维持性血液透析(Maintenance Hemodialysis,MHD)患者有不同程度的睡眠障碍,发生率为50%~80%[1-2]。失眠不仅导致生活质量下降,还会导致心血管事件发生率提高[3-4]。目前失眠的临床治疗仍以苯二氮卓类、褪黑素等药物为主,起效快,但会产生依赖性、成瘾性[5],且对多梦、口苦、咽干、目眩等其他临床症状的治疗效果不明显[6]。国医大师郑新教授认为失眠的主要病机为少阳枢机不利,肝胆气机郁滞、阴阳出入的通路受阻,导致阳不入阴,阴阳不交而不得寐。笔者基于少阳枢机理论,用郑老柴芍龙牡汤治疗MHD少阳病失眠症效果较好,报道如下。
共66例,均为2019年4月至2020年4月我科治疗的维持性血液净化失眠患者,随机分为两组。治疗组33例,男16例,女17例,平均年龄(50.08±12.65)岁。对照组33例,男14例,女19例,平均年龄(50.82±11.41)岁。两组性别、年龄、血红蛋白、PSQI评分等一般资料经比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
纳入标准:符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版 (CCMD-3)[7]及《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》[8]失眠诊断标准。年龄18~75岁,前1个月未曾服用或已停用治疗失眠症药物,无其它影响睡眠精神障碍类疾病,签署《知情同意书》并能配合治疗。
排除标准:有自杀倾向,合并有肝、造血系统、内分泌系统严重疾病,智能缺陷,或精神病,或严重耳聋,检查不能合作,有药物依赖或酒精依赖,孕期、哺乳期,有精神分裂症等。
治疗组:在每周3次、每次4h的规律血液透析的基础上给予柴芍龙牡汤加减。柴胡12g,白芍15g,生龙骨30g(先煎),生牡蛎30g(先煎),黄芩9g,法半夏9g,人参6g,生姜6g,大枣3枚、磁石30g(先煎),桂枝6g,茯苓15g,大黄6g,炒酸枣仁30g。头昏健忘加石菖蒲10g,远志10g;烦躁易怒加牡丹皮10g,栀子10g;痰浊雍盛加浙贝母15g,胆南星10g。水煎2袋共100mL,分早晚2次服用,连续服用2周。
对照组:在每周3次、每次4h的规律血液透析的基础上给予艾司唑仑片(山东信谊制药有限公司生产,国药准字H37023047)2mg,每天晚上睡前30min,口服。共服用2周。
观察匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分[9]及中医证候评分。PSQI从睡眠效率、日间功能、睡眠障碍、睡眠时间、睡眠质量、入睡时间、催眠药物等7个项目评估睡眠情况,每个项目按0~3分计分,总分范围为0~21,治疗前评价分数越高表明症状越重,治疗后评分越小表明症状改善越明显。中医证候评分依据失眠症加少阳病症状,结合2002年《中药新药临床研究指导原则》[10]对于症状轻、中、重的描述,制定对应的量表,包括不易入睡,多梦易醒,醒后难以复寐、口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食,按照症状的无、轻、中、重,分别赋值为0、1、2、3。将各个症状的分值相加,即为总分。记录治疗过程中的不良反应和治疗前后血钾水平。
参照1993年中华人民共和国卫生部制定的《中医新药临床研究指导原则》[11]。临床痊愈:睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间在6h以上,睡眠深沉,醒后精神充沛,PSQI评分≤7分。显效:睡眠明显好转,睡眠时间增加3h以上,睡眠深度增加,PSQI评分≤7分或降低50%以上。有效:临床症状减轻,睡眠时间较前增加不足3h,PSQI评分降低30%以上。无效:失眠无明显改善,甚至加重,PSQI评分降低30%以下。
用SPSS19.0统计软件进行数据分析。计量资料以(±s)表示、用t检验,计数资料以(%)表示、用χ²检验,P<0.05为差异有统计学意义。
两组临床疗效比较见表1。
表1 两组临床疗效比较 例(%)
两组治疗前后PSQI评分比较见表2。
表2 两组治疗前后PSQI评分比较 (分,±s)
表2 两组治疗前后PSQI评分比较 (分,±s)
注:与本组治疗前比较,*P<0.05;与对照组治疗后比较,△P<0.05。
组别 例 治疗前 治疗后治疗组 33 19.03±1.13 9.67±4.69*△对照组 33 18.91±1.07 14.85±4.46*
两组中医证候总分比较及主要中医证候积分比较见表3、表4。
表3 两组中医症候评分比较 (分,±s )
表3 两组中医症候评分比较 (分,±s )
注:与本组治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,△P<0.05。
组别 例 治疗前 治疗后治疗组 33 25.52±2.25 13.42±3.23*△对照组 33 25.00±2.45 22.42±2.06*
表4 两组主要证候积分比较 (分,±s )
表4 两组主要证候积分比较 (分,±s )
注:与本组治疗前比较,*P<0.05;与对照组治疗后比较,△P<0.05。
主要症状 治疗组(33例) 对照组(33例)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后入睡困难 2.91±0.29 1.69±0.47* 2.82±0.39 1.85±0.36*多梦易醒 2.39±0.49 1.54±0.66*△ 2.24±0.43 2.15±0.36醒后难以复寐 2.27±0.45 1.54±0.66*△2.24±0.43 2.18±0.39目眩 2.91±0.29 1.06±0.93*△ 2.85±0.36 2.55±0.67*口苦 2.82±0.39 1.24±0.90*△ 2.79±0.42 2.94±0.24咽干 2.58±0.50 1.30±0.73*△ 2.58±0.50 2.48±0.51往来寒热 2.45±0.51 1.00±0.56*△ 2.39±0.49 2.36±0.49心烦喜呕 2.30±0.47 1.39±0.49*△ 2.33±0.48 1.69±0.47*胸胁苦满 2.36±0.49 1.33±0.82*△ 2.30±0.47 2.15±0.44不欲饮食 2.52±0.51 1.45±0.75*△ 2.48±0.51 2.30±0.59*
两组治疗前后血红蛋白指标比较见表5。
表5 两组治疗前后血红蛋白比较 (g/L,±s )
表5 两组治疗前后血红蛋白比较 (g/L,±s )
注:与本组治疗前比较,*P>0.05。
组别 例 治疗前 治疗后治疗组 33 122.73±5.86 122.30±3.88*对照组 33 121.67±6.33 121.52±4.82*
两组不良反应见表6。
表6 两组不良反应比较 例(%)
两组治疗前后血钾比较见表7。
表7 两组治疗前后血钾比较 (mmol/L,±s )
表7 两组治疗前后血钾比较 (mmol/L,±s )
组别 例 治疗前 治疗后治疗组 33 4.34±0.60 4.27±0.53对照组 33 4.33±0.51 4.34±0.45
《伤寒论》少阳病篇96条:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”指出了4个主症及7个或症。《伤寒论》少阳病篇以“口苦、咽干、目眩”作为少阳病证的提纲,《伤寒论》第101条:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”“少阳为枢”理论最早在《内经》中提出,既是三阳之枢,又是阴阳相交的门户,若少阳枢机不利,枢机失统,使少阳宣通上下、布达内外、疏利胆与三焦气机的功能受影响,肝胆气机郁滞而致失眠,柴胡汤的主证均是少阳受邪枢机不利所导致[12-13]。
柴胡加龙牡汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》107条:“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。国医大师郑新教授通过临床实践与理论研究,对柴胡加龙骨牡蛎汤加以化裁。柴芍龙牡汤可调和阴阳,阴阳调和则得以入眠。柴胡、黄芩又可疏理肝气,清肝泻火,加上桂枝调和营气,使气血运行通畅,血得以上荣而得以入眠。白芍乃血分之药,力能柔肝,损于肝阴,肝气恣横风阳上扰者白芍最为佳品。方中又有人参、大枣补益脾气。茯苓可以安神,又可分利小便,龙骨、牡蛎可平肝潜阳、镇惊安神,再加上铅丹坠痰定惊,全方可起到从疏肝解郁、清肝泻火而治疗失眠的功效。方中铅丹有毒,所以改用磁石代替[14]。诸药合用,使枢机通畅,营卫调和,共奏和解安神之效。