脓毒症死亡风险评分联合降钙素原对脓毒症患者预后的评估价值

涂云勇 张永庆 梁秋波 杨佳

脓毒症是宿主对感染反应失调所引起的全身性炎症反应综合征，是急诊科与ICU常见病，患者病情多进展迅速，病程凶险，易发展为严重脓毒症，引起多器官衰竭与功能障碍，危及生命。近年，新型抗菌药物的研发与使用及器官功能支持技术的进步，降低了脓毒症发生与死亡的风险，美国华盛顿大学一项研究显示，2017年全球脓毒症发病率和死亡率较1990年分别下降了37.0%和52.8%[1]。不过尽管如此，脓毒症仍是导致ICU患者死亡的主要原因，数据统计病死率超过30%，严重威胁人类健康。对于脓毒症患者而言，早期评估预后可以协助判断病情严重程度，为指导临床有效治疗提供依据，从而帮助降低病死率。脓毒症死亡风险评分（MEDS）是专门针对脓毒症建立的评分系统，近年广泛应用于脓毒症患者病情评估与死亡风险预测中，效果得到普遍认可。降钙素原（PCT）是临床常用炎症指标，可以反映全身炎症反应的活跃程度，用以监测和评价脓毒症临床进程及预后。文章现择取笔者所在医院近年收治脓毒症患者，探讨MEDS联合PCT预测本病的临床价值及两者间相关性，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2018年6月-2020年1月为时限，从笔者所在医院ICU收治脓毒症患者中随机抽取67例为研究对象。纳入标准：疾病诊断符合中国医师协会《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南》（2018）相关标准；遵循指南进行规范脓毒症治疗，随访足28 d，预后明确；临床资料齐全。排除标准：年龄＜18岁或≥80岁；脓毒症确诊24 h内死亡病例；合并其他可能引起PCT指标异常的疾病。患者或家属对本研究知情同意。本次研究获得医院伦理委员会批准。入选病例中，男36例，女31例，年龄39～77岁，平均（62.8±11.7）岁。原发病：肺部感染33例，重症胰腺炎11例，泌尿系感染8例，胆道系感染5例，弥漫性腹膜炎5例，肝脓肿3例，其他2例。

1.2 方法

全部患者确诊脓毒症后均早期及时进行规范治疗。确诊24 h内，采用MEDS量表对患者进行死亡风险评估，记录患者得分情况，另采集患者静脉血样3 ml送检实验室常规检测PCT水平。从脓毒症确诊当日起算，随访患者28 d（住院未满28 d者院外随访转归），根据预后情况将患者分为两组。将28 d内存活的患者纳入A组，将28 d内死亡的患者纳入B组。比较观察两组脓毒症确诊早期MEDS量表评分结果及血清PCT测定水平，观察指标差异，分析两项指标相关性及其预测脓毒症患者预后的临床价值。

1.3 MEDS评分标准

MEDS量表共计9个评分项目，具体指标和分值如下：（1）合并快速进展的晚期疾病，如各种转移癌及预计30 d内死亡风险≥50%的各种慢性病等为6分；（2）合并脓毒症休克，患者经规范液体复苏治疗后收缩压（SBP）仍未达到90 mm Hg及以上水平为3分；（3）血小板计数（PLT）＜1.5×105/ml为3分；（4）年龄＞65岁为3分；（5）杆状核中性粒细胞＞5%为3分；（6）符合呼吸频率（R）＞20次 /min、血氧饱和度（SpO2）＜90%、二氧化碳分压（PCO2）＜4.2 kPa三项中一项及以上为3分；（7）合并昏迷症状，格拉斯哥昏迷评分（GCS）＜15分为2分；合并下呼吸道感染为2分；脓毒症确诊前近期养老院居住史为2分。量表总分27分，得分越高，患者死亡风险越大。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组MEDS评分与PCT水平比较

共计51例患者28 d内存活，纳入A组，16例患者28 d内死亡，纳入B组。A组MEDS评分低于B组，血清PCT平均水平低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组MEDS评分与PCT水平比较 （±s）

表1 两组MEDS评分与PCT水平比较 （±s）

组别 MEDS（分） PCT（ng/ml）A组（n=51） 9.84±2.97 1.76±0.92 B 组（n=16） 13.73±4.22 3.51±1.84 t值 4.672 3.085 P值 0.019 0.026

2.2 MEDS评分与血PCT水平相关性

经分析，脓毒症患者MEDS评分与血PCT水平呈显著线性正相关（r=0.926，P=0.003），即患者MEDS评分越高，血PCT水平越高。

2.3 MEDS评分与血PCT水平的预后评估价值

使用ROC曲线评估MEDS评分、血PCT水平及两项指标联合预测脓毒症患者28 d死亡的临床价值，结果见表2、图1。

表2 MEDS评分与血PCT水平对脓毒症患者28 d死亡的预测评价

图1 MEDS评分、PCT及两者联合检测预测死亡的ROC曲线

MEDS评分在95%CI的AUC为0.839，低于血PCT水平的0.876。以约登指数分析两项指标的最佳临界值，结果示MEDS评分为10.37分，血PCT水平为1.21 ng/ml。MEDS预测脓毒症28 d死亡的灵敏度高于血PCT水平，血PCT水平预测脓毒症28 d死亡的特异度高于MEDS评分，拟合优度检验示，MEDS评分联合血PCT水平在95%CI AUC达0.940，预测脓毒症28 d死亡最佳，灵敏度与特异度也均高于两项指标单一预测，分别达92.16%和88.95%。

3 讨论

脓毒症病程凶险，可迅速恶化，患者死亡率与临床诊治的正确性和及时性密切相关。有研究显示，脓毒症正确诊治时间每推迟1 h，患者死亡率增加7.6%[2]。因此，早期确诊脓毒症、及时规范治疗对改善患者预后具有重要意义。

MEDS量表是国外学者基于一项前瞻性研究从24项可能与脓毒症病死率相关的变量中筛选出9项指标所组成，具有参数少、分值固定、易于计算、应用简单的特点和优势，广泛适用于评估各种原发病的非手术急诊脓毒症患者[3]。设计团队对MEDS进行验证性试验证实，MEDS评分预测脓毒症患者死亡风险能力良好，ROC达0.8，对于急诊一般感染者1年远期病死率也具有一定的预测价值[4]。有学者基于MEDS评分对脓毒症患者病情危险度进行分层，结果示可以达到Ⅱ级证据水平，而且量表各项参数获取容易，临床可操作性强[5]。李诗阳等[6]通过研究证实，MEDS评分是脓毒症患者28 d死亡的苏里危险因素，不仅对脓毒症患者死亡风险具有良好预测能力，同样适用于其他全身性炎症反应综合征患者。不过，也有研究指出，MEDS评分中“合并快速发展晚期疾病”一项缺少客观评定标准，判断易受人为因素影响，而且人群不同、国情不同在一定程度上也影响评分的总体结果[7]。对此，建议临床应用时由2名以上急诊内科以上对患者有无合并快速发展晚期疾病进行共同判定，以尽量减少人为因素对评定结果的干扰。本研究结果显示，A组MEDS评分显著低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

PCT是降钙素的初级代谢产物，降钙素在机体感染时会由多组织大量合成释放，造成血PCT水平升高[8]。目前，PCT已被作为细菌感染性疾病敏感血清学指标加以广泛应用，用于指导临床抗生素合理应用，在检测全身性细菌感染及诊疗脓毒症方面，PCT也是有效标志物[9]。有研究指出，PCT对全身性炎症反应的活跃程度十分敏感，会随着病情的加重呈现由低到高的浓度变化，两者间呈正相关性，可以为临床判断患者感染程度及评估机体器官功能提供有价值的依据[10]。有学者通过研究证实，血PCT水平与脓毒症患者预后密切相关，经过系统规范治疗的脓毒症患者，血PCT＞1 mg/ml的患者预后较血PCT≤1 mg/ml的患者要差[11]。A组血清PCT平均水平显著低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

另外，本次临床研究以PCT联合MEDS评估尿毒症患者预后，结果显示两者呈正相关性，联合预测AUC为0.940，灵敏度与特异度分别达92.16%和88.95%，均高于两项指标单一预测，与文献[12]报道结论相符，提示MEDS评分与血PCT水平具有协同性，两者联合用于脓毒症患者预后早期评估可以提高预测价值，值得临床推广使用。