药学干预前后Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的情况分析

陈英

在Ⅰ类切口手术中，抗菌药物作为一把双刃剑，合理应用能够使手术部位的感染率降低，但是若滥用药物或选择品种不当，不仅会产生细菌耐药性，还会使药物不良反应增加，延长患者住院时间，从而加重患者经济负担[1]。所以，对于医疗机构而言，进一步加强抗菌药物管理，提高抗菌药物的合理使用率，对保障医疗安全和质量有着极其重要的意义[2]。本文研究了药学干预运用在Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物中的价值，找出本院抗菌药物在临床使用过程中存在不合理的地方，从而为临床合理使用抗菌药物提供有效用药指导，现研究如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2015年1月-2018年1月收治的行Ⅰ类切口手术4 198例患者的临床资料。纳入标准：（1）符合Ⅰ类切口；（2）可以配合长期随访并遵守医嘱，内含完整的病史信息；（3）意识清醒，能准确表达感觉。排除标准：（1）病理性骨折或骨肿瘤；（2）受伤前不能自理或直立行走；（3）精神病；（4）有内分泌和代谢性病；（5）有手术禁忌证；（6）并发心脏、肝脏、肾脏等严重器质性疾病。（7）现有造血系统疾病[3]。2015年1月-2016年12月为干预前（1 058例），患者年龄18～83岁，平均（49.3±16.3）岁；其中2015年464例，女206例，男258例；2016年594例，女304例，男290例；科室：神经外科155例，ICU 59例，儿科67例，老年医学科162例，呼吸内科28例，骨科99例，心胸外科34例，感染内科30例，泌尿外科61例，普通外科172例，肿瘤科18例，心胸内科84例，神经内科89例。2017年1月-2018年12月为干预后（3 140例），患者年龄16～82岁，平均（48.7±15.6）岁；其中2017年1 559例，女767例，男792例；2018年1 581例，女734例，男847例；科室：神经外科451例，ICU 172例，儿科254例，老年医学科315例，呼吸内科122例，骨科293例，心胸外科159例，感染内科138例，泌尿外科184例，普通外科511例，肿瘤科110例，心胸内科216例，神经内科215例。两组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 采用回顾性分析方法对手术预防应用抗菌药物情况进行调查分析 内容包括患者基本信息、病历号、手术时间、手术方式、手术全名、所用抗菌药物、切口愈合状况、不合理用药项目、联合用药、用药时间、给药量及给药时机等。同时，临床药师参与制定医院感染患者治疗方案，将《抗菌药物临床应用管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》中的相关要求分析和评价处方，对不合理用药情况进行统计，并给出合理用药意见。

1.2.2 药学干预主要措施 干预前，临床抗菌用药的医嘱由主治医生决定，药学人员未参与到用药过程，在Ⅰ类切口手术用药方面普遍存在无指征用药，用药时机不对或过长等问题。本院药剂科根据《抗菌药物指导原则》及“全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案”等相关规定，根据本院实际情况，制定“抗菌药物临床应用管理制度”，并上传医院OA办公系统，供全体医护人员学习[4]。利用多种渠道加大宣传，让全院医务人员树立科学合理使用抗菌药物的意识，同时在医院就诊等候区放置合理使用抗菌药物宣传材料，让患者意识到滥用抗菌药物的危害，从而能够配合医务人员合理使用抗菌药物。严格落实抗菌药物分级管理制度，对各级医师的抗菌药物权限在用药软件上进行相应设置。利用信息化手段时时监测住院患者抗菌药物使用率，使用强度，门急诊抗菌药物使用率等指标。同时药剂科组织高年资的药师对医生开具的抗菌药物处方及病历医嘱进行评议，重点对抗菌药物是否有适应证用药、用药时间长短，是否联合用药、选用品种是否合理，是否超说明书用药等方面评议，对不合理用药情况进行登记整理，并将评议结果反馈给相关医生和医务科，对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告。将合理使用抗菌药物纳入医疗质量管理，加强抗菌药物合理应用监督管理，药剂科对点评中发现的问题进行跟踪管理，促进医生改进不合理用药现象。同时药剂科对用药前十名的抗菌药物的采购情况实行动态监控，发现不合理用药现象，采取暂停或减量采购措施，从源头上杜绝抗菌药物滥用。

1.3 观察指标

对干预前后的预防用抗菌药物品种选择进行统计，包括头霉素类、青霉素类、三代头孢类、二代头孢类、一代头孢类。同时，统计不合理用药情况，包括总预防时间过长、开始给药时间不合理、抗菌药物选择不合理及无用药指征。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后抗菌药物品种比较

干预前的抗菌药物使用率为91.97%（973/1 058），干预后为 29.97%（941/3 140），差异有统计学意义（χ2=95.598，P＜0.05）。干预后的头霉素、青霉素、三代头孢类及二代头孢类所占比例均低于干预前（P＜0.05），一代头孢类高于干预前（P＜0.05），见表 1。

表1 干预前后抗菌药物品种比较 例（%）

2.2 干预前后不合理用药情况比较

与干预前相比，干预后不合理用药率低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 干预前后不合理用药情况比较 例（%）

3 讨论

抗菌药物是每个医院应用范围最广泛的药物种类之一，目前手术期预防性应用抗菌药物是控制切口感染的常用措施，但抗菌药物的不合理应用有百害而无一利，不仅加重了患者的经济负担，而且会产生耐药菌株，乃至于引起药源性疾病[5]。但对于Ⅰ类切口无须预防用药，特别是有感染高危因素或使用了人工植入物者，使用抗菌药物成为必然[6]。卫生部提出的《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》中明确规定，预防使用抗菌药物在Ⅰ类切口手术中的所占比例应该≤30%[7]。在实施药学干预前，本院抗菌药物使用情况存在无适应证用药、遴选药物品种不合理、预防使用时间过长、用法用量不合理，不合理双联用药甚至三联用药等情况。在本次研究中，经药学干预后，本院的Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物所占比例由91.97%下降至29.97%，符合抗菌药物临床应用专项整治活动方案相关规定。Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用仍存在无指征用药，抗菌药物品种遴选不合理，用药时机不对及疗程使用过长等问题；也反映出临床医生在预防术后感染的问题上还是对抗菌药物存在过分依赖的情况[8]。这一方面需要加大宣传抗菌药物预防使用原则，减少医生不用药会切口感染的顾虑。通常情况下，围手术期预防性使用抗菌药物时，应该根据抗菌药物的抗菌谱、体内作用特点、手术切口类别、可能感染的病原菌及抗菌药物是否对此类病原菌敏感，尽量选择合适的抗菌药物预防用药，避免不必要的联合用药。因为在Ⅰ类切口手术中，葡萄球菌是比较常见的病原菌，所以预防用药以一代头孢菌素为主，经药学干预后，一代头孢菌素所占比例升高明显，达到合理用药标准[9]。同时，在外科手术中，预防用药的目的主要为减少术后切口感染，在《抗菌药物临床应用指导原则》中明确规定，应该在麻醉开始时或术前30～120 min内给药，并且预防使用抗菌药物的时间应该＜24 h[10]。虽然干预前，本院在开始给药时间方面掌握较好，但是存在预防时间较长的问题，经干预后，预防时间符合相关规定。此外，经药学干预后，本院的术后感染、术中追加及联合用药等情况均趋于合理化[11]。

药学干预主要成效：药剂科通过一系列药学干预措施后，外科围手术期抗菌药物使用率明显下降，特别是Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率明显下降，不合理使用抗菌药物的现象明显减少，对于提高医疗质量具有积极的意义[12]。为减少不合理使用的情况，可以对医院临床药师每月对Ⅰ类切口手术科室的所有病例进行点评，将不合理的病例反馈至手术科室，最终将每月各手术科室Ⅰ类切口数据和不合理的病例在院内网进行公示[13]。

综上所述，在Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物中，通过开展药学干预，可以减少不合理用药，促进抗菌药物的合理应用，减少药品不良反应发生和延缓细菌耐药的发生，从而使医院的整体用药水平提高，为人民群众提供更优质的医疗服务，值得长期推广。