早期康复在创伤性颅脑损伤患者中的临床效果

陈炎堂 张鹏 骆兆健

创伤性颅脑损伤（traumatic brain injury， TBI）患者因创伤、手术等多因素的影响，可能会引起或遗留不同程度的神经功能缺失，从而导致多方面的功能障碍，如感觉障碍、肢体运动功能障碍等，严重影响患者的生存质量，并为家庭、社会带来沉重的负担。为了改善患者的神经功能，提高患者运动及自理能力，减少并发症，促进患者康复，在早期康复理念基础上，目前临床上提出了神经重症康复理念[1]，建议在保证医疗安全的前提下，尽早选用适宜的康复技术为重症神经患者进行康复治疗。有研究认为，早期系统的康复治疗可缩短患者ICU住院时间、机械通气时间，提升患者运动功能，促进神经功能恢复[2]。本科室由康复医师、重症医学科医师、护士等组成的康复治疗团队负责，开展创伤性颅脑损伤的早期康复治疗，取得了一定的临床效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1-6月本院重症医学科收治的TBI患者42例为对照组，选取2019年7-12月本院重症医学科收治的TBI患者49例为研究组。纳入标准：（1）经影像学检查确诊为颅脑损伤，有明确头部外伤病史，符合重型颅脑外伤的诊断标准；（2）满足神经重症康复中国专家共识中康复介入时机要求，血流动力学及呼吸功能稳定[1]；（3）家属同意接受早期康复治疗。排除标准：（1）发病前长期不能进行独立活动；（2）合并严重骨折、脊髓损伤；（3）明确诊断为恶性肿瘤晚期或者正在接受放放疗、化疗；（4）既往有神经专科病史；（5）拒绝或不能配合康复治疗。对照组男26例，女16例；年龄26～76岁，平均（43.68±16.72）岁；格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分7～11分，平均（9.18±1.21）分。研究组男32例，女17例；年龄28～72岁，平均（45.91±18.35）岁；GCS评分8～10分，平均（8.91±1.23）分。两组性别、年龄、GCS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获得医院伦理委员会批准，患者对研究内容知情并签署知情同意书。

1.2 方法

对照组按ICU重症TBI患者治疗常规、行对症支持治疗，如手术、机械通气、营养脑神经、生命体征及血糖监测、抗感染治疗、并发症处理等。予翻身拍背、皮肤护理、气道护理等护理常规。

研究组在对照组治疗的基础上，由康复治疗团队（由康复科医师、ICU医护组成）给予早期康复治疗。对患者肌张力、运动功能、神经系统功能进行评估。填写患者康复治疗初期评估记录表，记录患者的目前情况、设立康复目标（包括近期目标及远期目标）及制订训练计划，持续评估并分别记录在患者的“中期评估记录表”及“末期评定记录表”，实施个性化的康复训练计划。具体的康复治疗包括，良肢位摆放：落实管道护理，按需翻身拍背，应用充气气压治疗仪及压力抗栓泵防止下肢深静脉血栓的形成等。运动疗法：实施偏瘫肢体综合训练，主要以肌肉牵伸、关节被动为主要治疗方法为主，辅以皮肤、本体感觉刺激技术等。其他：功能性电刺激、下肢MOTOmed智能运动训练系统进行助力运动模式辅助训练、踝关节CPM机训练。1次/d，30 min/次，每周5 d，共治疗7～10 d。

1.3 观察指标及评价标准

简式Fugl-Meyer运动功能评分量表包括对上肢和下肢的评估，分别评价肩、肘、手和髋、膝、踝的运动功能及上、下肢的腱反射和协调能力，总分100分。Ⅰ级：＜50分，严重运动障碍；Ⅱ级：50～84分，明显运动障碍；Ⅲ级：85～95分，中度运动障碍；Ⅳ级：96～99分，轻度运动障碍。

采用APACHEⅡ量表评估病情及预后，包括急性生理评分（acute physiology score， APS）、年龄和慢性健康状况评分（chronic health score， CHS）3项内容。分值范围0～71分，评分≥15分为重症，分值越高病情越重、预后越差。

不良事件发生率：比较两组出现心律失常、血流动力学改变、非计划性拔管、坠床的发生率。

比较两组机械通气时间、ICU住院时间。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组Fugl-Meyer评分与APACHEⅡ评分比较

治疗前，两组Fugl-Meyer评分与APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组Fugl-Meyer评分较治疗前增高，APACHEⅡ评分较治疗前降低，研究组Fugl-Meyer评分高于对照组，APACHEⅡ评分低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组Fugl-Meyer评分与APACHEⅡ评分比较 [分，（±s）]

表1 两组Fugl-Meyer评分与APACHEⅡ评分比较 [分，（±s）]

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

APACHEⅡ评分组别 Fugl-Meyer评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（n=42） 14.89±3.99 18.99±4.21*21.63±5.62 11.24±2.19*研究组（n=49） 14.24±3.68 21.97±5.01*20.99±6.63 9.26±2.67*t值 0.997 2.985 1.876 3.016 P值 0.681 0.034 0.128 0.022

2.2 两组不良事件发生情况比较

两组坠床发生例数均为0。两组心律失常、血流动力学改变、非计划性拔管发生情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组不良事件发生情况比较 例

2.3 两组机械通气时间、ICU住院时间比较

研究组机械通气时间及ICU住院时间均较对照组短（P＜0.05），见表 3。

表3 两组机械通气时间及ICU住院时间比较 [d，（±s）]

表3 两组机械通气时间及ICU住院时间比较 [d，（±s）]

组别 机械通气时间 I C U住院时间对照组（n=4 2） 1 0.8 9±4.8 2 1 5.2 7±6.2 2研究组（n=4 9） 8.4 6±3.0 1 1 1.7 9±4.7 6 t值 3.6 0 2 5.9 2 7 P值 0.0 0 1 0.0 0 0

3 讨论

传统意义的康复多是在疾病后期应用康复评定针对机体功能障碍采取康复治疗措施，使患者身体功能得到最大程度的恢复[3]。但随着重症医学、急救医学、康复医学的发展，目前提出早期康复的理念。尽管普遍认为早期康复是有利用患者康复的，但是最佳的干预时机尚不确定[4]。有指南建议早期、甚至超早期对神经重症患者进行康复治疗[1]。在患者入住ICU或NICU 24～48 h经评估后符合条件后即可实行。但在实施过程中，不同的研究有不一样的结论。有研究针对外科术后的ICU患者进行康复治疗，与研究设计中预期的患者收入SICU的第3天即进行康复治疗不同，患者实际上进行康复的时间大概在入室的第5天，康复时间延迟可能有患者的状态（如伤口疼痛、术后疼痛、并发症等）、患者意愿、环境因素等相关，一定程度上影响了早期康复的开展[5]。有的研究中，康复治疗的介入时间为入住ICU 48 h后、且患者的情况经评估后可接受康复治疗[6]。另一研究为患者生命体征稳定后2 d内[病程为（3.90±1.22） d][7]。本研究中，康复治疗的时长/强度也是一个关注的问题，指南中并无明确的指引。Fan等[4]比较了两个康复计划对TBI患者运动功能、自理能力及预后的影响，结果显示，两种方案均能提升患者的运动功能，接受康复治疗的3、6个月后，患者的Fugl-Meyer得分有提高，且康复强度更大的一组患者（伤后7 d后开始干预，康复治疗为7 d/周、4次/d及1 h/次）的FMA提高得更加明显；6个月后，患者的自理能力更强、预后评分更好。因此，在为TBI患者进行康复治疗时，运用跨学科康复治疗团队进行规范康复评定及治疗，为患者制订各型号的康复治疗方案，确定康复介入的时间、方式、强度等，可能带来更好的临床效果。

ICU早期康复的意义主要在于预防或减轻患者并发症、改善身体功能、缩短ICU住院时间及机械通气时间，改善预后等。早期开展系统科学的康复训练可促进颅脑损伤患者大脑损伤神经细胞的轴突发芽形成新的突触。通过肢体及相关肢体的被动、主动训练，可让这些突触重新建立脑神经功能正常的神经网络，进而让中枢神经功能重新组合，从而改善受损神经功能、肢体功能。研究显示，早期康复活动能提高患者的运动功能及神经活动，改善颅脑损伤术后患者颅脑损伤程度[8]。本研究中，研究组Fugl-Meyer评分较对照组高，APACHEⅡ评分较对组低，均说明早期康复治疗能改善患者神经功能与运动功能，促进疾病恢复进程。早期康复治疗还降低相关并发症，如DVT、谵妄、压疮、便秘、VAP等的发生率[9-10]。亦有研究显示高频重复经颅刺激能有效帮助重症颅脑损伤后意识障碍的患者从持续植物状态（VS）/无反应觉醒综合征（UWS）进入微弱意识状态（MCS）[11]。此外，早期康复治疗还能减少患者机械通气的时间、住ICU时间[12]。本研究中，研究组行机械通气的时间为（8.46±3.01）d，ICU住院时间为（11.79±4.76）d，较对照组机械通气时间及ICU住院时间短，也从侧面反映了早期康复治疗能促进患者机体功能的恢复，改善预后。但Higgins等[13]对ICU的创伤患者的早期活动情况进行Meta分析，结果认为早期活动能缩短创伤ICU患者行机械通气的时间，但对患者的死亡率、住院时间、ICU住院时间没有影响。因此，有必要通过进一步的研究以验证早期活动对患者死亡率、住院时间等的影响作用。此外，有研究指出延缓了全面康复，特别是儿童或者青少年的TBI中，可能会严重影响了神经系统的恢复[12]。

危重症患者的早期的康复干预是安全可行的：Seo等[5]研究了157例SICU的患者在康复过程中的潜在安全事件，在780次康复训练过程中，出现了23次的潜在安全事件（3.0%），其中频次最高的为呼吸困难（7例），其次为患者拒绝（4例）及心动过速（3例），说明了外科危重症患者的康复是安全可行的。陈爱清等[9]对104例ICU脑出血手术后患者进行早期康复，出现1例脑出血再发，1例脱管；脑出血、脱管等不良事件与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究中对照组及研究组的心律失常、血流动力学改变、非计划性拔管发生率的情况差异无统计学意义（P＞0.05），也说明了早期康复在重症神经患者中是安全可行的。

对于TBI患者的康复治疗，有不同治疗方案，应该根据患者情况、医院资源等多方面进行综合考虑。在本研究中，由康复科医师、重症医学科医护组成的康复团队，制订了患者的康复治疗计划，并由康复医师全程执行，辅以康复治疗设备，取得了良好的临床效果。