上海市青浦区肺结核密切接触者筛查模式及结果分析

孔 雯，周 喆，黎桂福，沈建珍，王万红，郁 晞

我国是30个结核病高负担国家之一， 2019年WHO 报告我国新发结核病例83.3 万，发病率为58/105[1]。为实现WHO提出的2035年终止结核病的目标，我国采取了多项举措。 2019 年国家卫生健康委、国家发展改革委、教育部、科技部、民政部、财政部、国务院扶贫办和国家医保局等8部门联合印发了《遏制结核病行动计划（2019—2022 年）》，要求积极发现并治疗肺结核患者，强调对病原学阳性患者的密切接触（简称“密接”）者进行主动筛查。《中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）》（简称2008年版工作指南）及《中国结核病预防控制工作技术规范2020》（简称2020年版技术规范）也明确规定，对辖区内病原学阳性的肺结核患者的密接者开展结核病筛查。青浦区结合自身特点，制定筛查流程，扩大筛查范围，优化筛查路径，对所有活动性肺结核患者的密接者均进行主动筛查，旨在提高结核病患者的发现率。本文采用回顾性研究的方法对青浦区近几年户籍患者的密接筛查情况进行统计分析，探讨最佳筛查模式。

1 对象与方法

1.1 对象

收集2016年6月—2020年10月在上海市结核病报告系统登记的户籍为青浦区的新发活动性肺结核患者652 例，并对系统登记该人群的1169 例密接者相关信息进行研究分析。

1.2 相关定义

指示病例：指结核病信息登记管理系统报告的确诊肺结核患者。肺结核可疑症状：咳嗽、咳痰≥2 周，或者有痰血、咯血、低热、盗汗等症状。病原学阳性：痰涂片查抗酸杆菌阳性、痰培养抗酸杆菌阳性或者结核分枝杆菌核酸检测阳性，三者至少一项为阳性。密接者：与指示病例密接的人员，包括家属、非家属，简称“密接”。发现方式：指发现肺结核患者的方式，分为因症就诊（肺结核可疑症状者主动到医院就诊）、主动筛查（医疗机构对辖区内重点人群的筛查）和健康体检（在各级医疗机构进行健康体检）三种方式。

1.3 研究方法

回顾性分析青浦区户籍活动性肺结核患者的密接筛查模式：社区卫生服务中心医生对辖区新患者进行密接结核症状筛查。有症状者推介到青浦区结核病定点诊疗医院（复旦大学附属中山医院青浦分院）进行结核相关检查，至明确诊断；阴性者进行症状监测。对研究对象的一般情况、筛查结果等相关信息进行分类、汇总、分析。

1.3 统计学处理

采用Excel 软件收集数据，应用SPSS 25.0 软件分析数据，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 指示病例的一般情况

在该时间范围内系统登记的户籍新发活动性肺结核患者有652例，其中男性444例（68.10%），女性208例（31.90%）；平均年龄为49.84岁；农民为380例（58.28%）；因症就诊的617例（94.63%）；胸部影像有空洞者71 例（10.89%）；痰菌病原学阳性者337 例（51.69%）；继发性肺结核者632 例（96.93%）；650例 （99.69%） 接受治疗。见表1。

2.2 密接筛查流程

青浦区活动性肺结核患者的密接症状筛查工作由患者现住址的社区工作人员承担。社区卫生服务中心通过上海市结核病报告系统获得新发活动性肺结核患者信息，对其密接者进行可疑症状筛查；有症状者直接推介到复旦大学附属中山医院青浦分院（青浦区结核病定点诊疗医院）诊治，并将筛查结果录入该系统中。密接者胸部X 光片和痰结核菌检查等筛查费用采取直接免费的方式。

2.3 密接者的一般情况

本次调查的1 169 例密接者中，男性有495例（42.34%），女性有674 例（57.66%）。年龄为0.5～92 岁，平均年龄为43.32 岁。与指示病例为亲属关系的有1133 例（96.92%）。 1 169 例中有肺结核可疑症状的19例（1.63%），均进行了胸部影像学检查（100%）；另外有91例（7.78%）无症状密接者自行前往医院进行健康体检，合计胸部影像学检查者为110 例（9.41%）；最终共发现15例 （13.64%）胸部影像异常，其中11例（73.33%）诊断为肺结核、 4例 （26.67%） 排除，总发病率为0.94% （941/105）。

2.4 密接者中确诊病例的一般特征

本次密接者中发现的11例诊断为肺结核的患者中，男性有8例（72.73%），女性有3例（27.27%）；年龄<18 岁的为0 例（0%）， 18～40 岁的有7 例（63.63%）， 41～64岁的有4例（36.37%）；11例患者均与指示病例关系为亲属（100%）；指示病例为痰菌病原学阳性者7例（72.73%）、阴性3例（27.27%）； 10例（90.91%）有肺结核症状， 1例（9.09%）无症状；11例患者的发现方式分别为：通过主动筛查确诊的有9例（81.82%）， 1例（9.09%）在社区筛查前因咳嗽症状自行就诊后确诊，1例（9.09%） 无症状者自行健康体检后确诊。不同年龄组、与指示病例不同关系组别、不同发现方式组别的密接发病情况差异有统计学意义。见表2。

表2 不同特征密切接触者的肺结核发病情况

3 讨论

肺结核是一种慢性呼吸道传染性疾病，主要表现为咳嗽、咳痰≥2周；有咯血、痰中带血的局部症状，另外还可能伴有乏力、胸闷、胸痛、低热和盗汗等全身症状。一名传染性肺结核患者未经治疗，一年可以传染10～15名健康人[2]。研究显示，与患者密接的人群较非密接者具有更高的发病率与感染率[3]。因此，活动性肺结核患者的密接者是暴露的高危人群。

本研究显示密接者肺结核发病率为941/105，是我国普通人群发病率（58/105）[1]的16倍，高于刘艳等报道的上海普陀区的发病率（753/105）[4]，也高于吴清芳等报道的深圳市的发病率（753/105）[5]。《2008年版工作指南》要求密接筛查工作由接诊医生承担，密接筛查后的追踪工作由基层医务人员负责，但在实际工作中接诊医生工作极为繁忙，筛查效果差强人意；而筛查与追踪工作由不同人群负责容易出现“脱节”情况，筛查质量较难保证。青浦区密接筛查工作一直由社区工作人员承担，经过专项培训的人员严格按照流程对所有新发活动性肺结核患者的密接进行有效的症状筛查；阳性者推介到定点医院进一步检查，并直接免其胸部X光片和痰查结核分枝杆菌等相关费用，提高了密接筛查的依从性和积极性。青浦区在工作中积累经验，根据《上海市社区健康管理工作规范——肺结核病综合防治（2019版）》相关工作要求，制定了《青浦区社区健康管理工作规范——肺结核病综合防治（2019版）》，梳理筛查流程，明确岗位职责，筛查工作“有据可依”，筛查效果也较明显。

本研究显示不同痰菌结果组别指示病例的密接发病差异无统计学意义，提示痰菌阴性或未痰检的指示病例密接筛查工作不容忽视。无论是《2008年版工作指南》还是《2020年版技术规范》仅要求对痰菌病原学阳性指示病例的密接进行症状筛查，然而“假阴性”在临床工作中并不罕见。据报道患者痰标本的不合格率高达40%左右[6]，与痰标本质量差与指示病例的准备欠佳、标本采集不当、标本储存及运送不规范等有关[7]；另外检验人员在痰标本制片、染色、读片等环节也会出现“假阴性”，周林等[6]报道我国目前痰涂片或染色质量不合格率达到46.9%。因此，完全依据指示病例痰菌阳性结果锁定密接筛查范围，势必会导致部分密接患者被遗漏而延迟发现、延误诊治，甚至会造成结核病疫情的传播。国家指南或规范覆盖全国各地，适用于医疗条件、经济水平参差不齐的各省、市、县及基层单位。本研究建议各地因地制宜，适当扩大筛查范围，增加筛查人群，对痰菌非阳性的指示病例一并开展筛查工作，提高密接的受检率，争取多发现、早治疗，有效控制传播，实现2035年遏制结核病的宏伟目标。

本研究显示密接患者的年龄集中在18～64岁，且均与指示病例为亲属关系，提示此年龄段的亲属密接为发病的高峰人群，与庞倩雄等[8]和吴清芳等[5]研究结果一致。考虑这个年龄阶段的患者社会活动频繁，与亲属之间关系密切，尤其近距离的亲密接触更多，感染风险大，因此在基层筛查工作中应予重点关注。《2020年版技术规范》将肺结核患者的发现方式分为因症就诊、主动筛查和健康体检三种方式，本研究的11例密接患者中主动发现占81.82%。提示对基层医务工作者进行系统专业的培训，使之具有扎实的结核病防制知识、强烈的责任心，工作中不仅仅要对居民开展健康宣教，提高居民结核病防治意识，更要加大主动筛查的力度；同时对目标人群开展积极主动的有效筛查：在初访指示病例时掌握询问技巧，认真、细致询问密接情况，尽可能发掘有效信息，通过典型症状早期发现可疑症状者，降低密接再次传染的风险，这无疑是一项符合成本效益的发现方式。