党为人民谋健康的100 年——天津市第一中心医院儿童肝移植20 年发展

吴迪，高伟（天津市第一中心医院儿童器官移植科，天津 300192）

肝移植作为器官移植的典型代表，适应疾病广、技术难点多、学科交叉性强，其在我国的发展道路曲折而艰辛。天津市第一中心医院儿童肝移植这20 年的临床探索与发展，体现了党在领导建设肝移植学科中,不忘初心，为病患提供健康保障。回顾历史，旨在坚定党的领导，增进学术交流，坚持科技创新，携手促进学科的进步与成熟。

1 天津市第一中心医院儿童肝移植发展概况

1980 年4 月天津市第一中心医院即开始了临床肝移植早期尝试［1］。1994 年5 月实施我国首例长期存活的肝移植手术，术后存活长达11 年［2］。1998 年9 月正式组建肝移植专业团队，2000 年8 月开展首例减体积供肝小儿肝移植，目前健康存活至今。至2020 年底，儿童肝移植1 595 例［3-4］。自2000 年首例儿童肝移植成功以来，儿童肝移植手术例数逐年增加，并维持在年150 ～300 例，成为全国重要的儿童肝移植中心之一（年度儿童肝移植例数分布见图1）。儿童肝移植病因构成以胆道闭锁、胆汁淤积性疾病、代谢性疾病、肿瘤及其他罕见病为主（儿童器官移植科统计2013 — 2020 年疾病构成见图2）。儿童肝移植手术方式及供体来源包括活体肝移植、死亡捐献供体（donation after cardiac death，DCD）全肝移植、劈离式肝移植、减体积肝移植以及多米诺肝移植等（儿童器官移植科统计2013 — 2020 手术方式构成见图3）。

图1 天津市第一中心医院儿童肝移植年度分布

图2 天津市第一中心医院儿童肝移植疾病构成

图3 天津市第一中心医院儿童肝移植的手术方式及器官来源构成

随着外科技术的创新，围术期管理的进步，术后随访管理的发展，儿童肝移植在本中心成为了治疗儿童终末期肝病的常规治疗方案。至2020 年12月天津市第一中心医院，累计完成儿童肝移植手术1 595 例，术后1 年、3 年和5 年累计生存率分别为93.5%、92.2%和91.5%（图4）。

图4 天津市第一中心医院儿童肝移植累计术后生存曲线

2 儿童肝移植临床技术的创新和发展

2000 年天津市第一中心医院完成了首例减体积儿童肝移植术，该患者为1 例8 岁的肝糖原累积症患儿，健康存活至今，从而拉开了天津市第一中心医院儿童肝移植的序幕。在本院儿童肝移植的发展历程可以分为3 个阶段：早期摸索期；技术成熟期；快速发展期。

2000 — 2008 年，早期摸索阶段共完成儿童肝移植36 例，年例数不足10 例。

2009 — 2011 年，技术成熟期，儿童肝移植的年例数在20 例以下。

2012 — 2018 年，快速发展期，儿童肝移植年例数快速增加，并于2014 年突破100 例，2017 年突破200 例，2018 年突破300 例。

早期摸索阶段，手术方式主要为成人供肝减体积肝移植为主。随着技术的进步，2006 年开展了本院首例儿童亲体肝移植手术。

技术成熟期，2009 年成功进行了本院首例儿童劈离式肝移植术，儿童肝移植的手术方式从成人减体积供肝肝移植转变为成人供肝体外劈离式儿童肝移植及活体肝移植。

快速发展期，儿童肝移植的手术方式主要转变为活体肝移植为主。儿童捐献来源的全肝移植，以及来源于成人供肝的劈离供肝肝移植在儿童肝移植中比率减少。在常规手术的基础上成功进行了新的手术方式的突破，2012 年完成首例小切口保留胆囊的儿童活体肝移植供肝切取术，2013 年完成我院首例血型不合的儿童活体肝移植术，并形成儿童跨血型肝移植的规范治疗，使儿童跨血型肝移植成为常规手术方式。2014 年完成首例全腹腔镜下左外侧叶供肝切取术，首例腹腔脏器全反位儿童活体肝移植术，2015 年完成首例儿童亲体再次肝移植术，2016 年完成首例单段活体肝移植术，2017 年完成首例亲体加多米诺辅助肝移植，儿童复杂先心病联合肝移植术等多种术式（表1）。

表1 天津市第一中心医院儿童肝移植技术进展

随着手术技术的进步和围术期管理经验的丰富，本院儿童肝移植的受者年龄、体重不再是影响儿童肝移植存活的因素，最小儿童肝移植受者的体重仅仅为4 kg，最小年龄为3 个月。

随着本院儿童肝移植技术成熟，形成了儿童肝移植规范的治疗方案，先后指导全国多家医院开展儿童肝移植手术，并成功开展9 届胆道闭锁和儿童肝移植研讨会，从而促进中国儿童肝移植的发展。

儿童肝移植外科也正是经过不断探索、进步、成熟的创新与发展，术后累计生存率显著提高，手术时间、无肝期时间明显缩短，手术期间出血量、输血量明显减少（图5）。

图5 天津市第一中心医院儿童肝移植手术质量的进步

3 肝移植扩大供体来源的探索与经验

器官短缺是移植事业发展的瓶颈，扩大供体池，为病患提供更多的医疗救护机会。探索儿童肝移植供体的充分利用，是我们重要的课题。

3.1 劈离式肝移植：本院施行劈离式肝移植共165 例，其中早期（2004 年4 月至2008 年12 月）共施行28 例，2013 年1 月至2020 年12 月实施117 例。供者筛选条件参考意大利米兰劈离式肝移植工作组建议标准［5］。受者分配为成人-儿童肝移植、双儿童肝移植及双成人肝移植。

成人供肝劈离式肝移植供肝早期选择肝右动脉根部离断，肝总动脉和腹腔干归于左半肝，利于小儿肝移植吻合。因长期施行亲体小儿肝移植，供肝肝左动脉吻合技术储备充分，故而后期采取肝左动脉根部离断，劈离完成后肝总动脉和腹腔干归于右半肝的血管分配方式。此方式并未增加小儿肝移植的血管并发症，减少肝门区剥离操作，对右半肝胆管保护作用较为有利，术后胆道并发症发生率较低［6］。

儿童供肝劈离式肝移植的积极开展，也可促进缓解供体越来越紧缺的现状［7-12］。儿童供体选择标准包括：脑死亡供体；无血流感染；未使用或只使用单一小剂量升压药；预计冷保存时间小于10 h；肝脏大小与受者体重相匹配；血清转氨酶在正常值上限3 倍以内。2018 年8 月至2019 年7 月本院儿童器官移植科共为48 例儿童患者行劈离式肝移植手术，其中应用10 例小于7 岁的儿童供体为20 例儿童肝移植受者行肝移植手术，术后随访（22.0 ±4.3）个月，受体实际生存率为95%，移植物失功再移植率为5%［12］。

3.2 多米诺肝移植：为缓解供体短缺矛盾，本中心积极开展多米诺肝移植。多米诺肝移植是近年来新兴的一种移植术式，技术上要求更高， 实施难度更大。供肝多为遗传代谢性肝病。不同代谢性肝病患者之间，通过多米诺组合式肝移植，可获得良好预后。2007 年本中心在国内率先开展，积累的例数逐渐增多，移植效果满意，为国内同行起到良好的示范作用［13-16］。

3.3 HBcAb 阳性供肝在儿童肝移植中的应用：目前用于预防新发HBV 感染的药物主要是核苷类似物和乙肝免疫球蛋白，可取得良好的效果［17-25］。术前接种乙肝疫苗，使乙肝表面抗体滴度＞1 000 U/L，可预防儿童肝移植术后新发HBV感染。2013 年6 月至2019 年12 月天津市第一中心医院共完成儿童肝移植1 030 例。其中HBcAb 阳性供者有348 例（33.8%）。术后新发HBV 感染20 例（1.94%）。348 例HBcAb 阳性供肝者，术后19 例（5.5%）新发HBV 感染。应用恩替卡韦或恩替卡韦联合干扰素治疗后，总体HBsAg 转阴率为73.7%（14/19）。

3.4 ABO 血型不符的儿童肝移植：ABO 血型不符的儿童肝移植技术的探索和发展，在目前供体紧缺的现状下，为患者提供更多治愈的机会［26-30］。本院统计2013 年至2020 年儿童器官移植156 例血型不相容、217 例血型相容不相符和819 例血型相同儿童肝移植，排斥反应发生率分别为20.5%、27.6%、32.4%，5 年累计生存率分别为94.1%、92.4%、94.2%，无统计学差异（图6）。

图6 ABO 血型不符的儿童肝移植累计生存率

3.5 小月龄供体在儿童肝移植中的应用小月龄供肝在儿童肝移植中面临着许多挑战［31-32］。截至2020 年，我们完成129 例供体年龄小于1 岁供肝，其中≤1个月供肝、1～3个月供肝、3～6个月供肝、6 ～12 个月供肝儿童受者5 年累计生存率分别为94.1%、87.5%、90.7%、91.5%，总体累计1 年、3 年、5 年生存率分别为91.5%、91.5%、91.5%（图7）。

图7 小月龄供体儿童肝移植受者累计生存率

4 儿童肝移植义诊及随访体系的建立和发展

随着技术的成熟，天津市第一中心医院儿童肝移植关注的重点不仅仅是医疗水平的进步，还需要重视提高儿童受者的长期生存率，预防免疫抑制剂的不良反应以及实现儿童受者的操控性免疫耐受。

针对群众看病贵的问题，联合华夏基金减免亲体小儿肝移植供受者手术费用。围绕群众看病难问题，建立完善的随访制度以及全国范围的义诊体系，开展义诊、巡诊活动，至2020 年底开展了53 轮次，服务群众1000 余人次，发放健康宣传资料1200余份，为维护儿童受体术后长期健康生存提供依据和保障。

（收稿日期：2021-06-15）