每日唤醒计划结合早期活动在EICU机械通气患者中的应用

王亚杰，李江花，李如美

(新乡市第一人民医院 河南新乡453000)

急诊重症监护室(EICU)是收治慢性病急性发作或严重创伤等危急重症患者的主要场所，随着重症医学的不断发展和抢救设备的完善，急危重症患者的病死率正逐年下降[1-2]。机械通气是EICU中常用的呼吸支持设备，对呼吸衰竭、严重外伤、肺部感染等危重症患者的呼吸功能具有重要作用[3-4]。患者由于自身病情引发的疼痛、佩戴呼吸机等隐匿性疼痛、对EICU环境的恐惧等因素可能产生一系列应激反应，需依靠镇静、镇痛药物缓解焦虑、躁动等症状[5]。本次研究探讨了每日唤醒计划结合早期活动对EICU内行机械通气患者镇静、镇痛的影响，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年6月1日～2019年10月31日我院EICU收治的195例机械通气患者进行回顾性分析，根据治疗期间不同护理措施分为观察组104例和对照组91例。纳入标准：①在EICU治疗超过24 h者；②符合机械通气应用指征、采用经口可冲洗气管插管类型且行机械通气超过24 h者；③符合镇痛、镇静治疗指征；④患者年龄18～70周岁；⑤患者入院时急性生理学及慢性健康状况(APACHE Ⅱ)评分8～24分；⑥患者家属知悉本次研究调查内容且签署知情同意书，本次研究已通过本院医学伦理委员会审查。排除标准：①有脑血管疾病史且患有脑血管后遗症或神经功能有受损、存在认知障碍、无法正常交流沟通者；②神经肌肉受损或治疗前有四肢运动功能障碍者；③有严重肝功能障碍者；④合并有严重急性呼吸窘迫综合征、哮喘或心肌缺血等不适宜接受每日唤醒治疗者；⑤曾有严重外伤史或接受手术者；⑥二次入EICU治疗者。观察组男63例、女41例，年龄(63.28±6.83)岁；体质指数(BMI)(23.08±2.85)；APACHE Ⅱ评分(15.68±4.33)分；疾病类型：出血性休克19例，心源性休克8例，慢性阻塞性肺疾病43例，急性肺损伤16例，脓毒血症12例，其他6例；基础疾病：68例伴有高血压，31例伴有糖尿病。对照组男53例、女38例，年龄(63.51±6.49)岁；BMI(23.29±2.72)；APACHE Ⅱ评分(15.75±4.29)分；疾病类型：出血性休克17例，心源性休克7例，慢性阻塞性肺疾病38例，急性肺损伤15例，脓毒血症7例，其他7例；基础疾病：56例伴有高血压，27例伴有糖尿病。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者均接受机械通气治疗及镇痛、镇静治疗方法。调节压力控制通气模式，设置呼吸频率参数为10～15次/min，吸气时间参数为0.8～1.2 s，吸入氧浓度参数为30%～50%，压力控制值参数为12～25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼气末正压参数为3～8 cm H2O，流量触发灵敏度参数为1.5～3.0 L/min。患者病情稳定后调整为压力支持通气模式，设置压力支持值参数为8～15 cm H2O，吸入氧浓度参数为30%～40%，呼气末正压参数为3～5 cm H2O，流量触发灵敏度参数为1.5～3.0 L/min。固定气管插管后每4 h监测气囊压力，定时帮助患者翻身，每日进行雾化喷射治疗，每日检查患者口腔卫生，防止口腔内杂物产生误吸。镇痛、镇静处理则首先由医生根据患者呼吸循环状态、生命体征确定镇痛、镇静目标，镇痛目标为NRS数字评分法低于3分，镇静目标为Richmond躁动与镇静量表(RASS)评分为0分或-1分，镇痛药物选择盐酸吗啡注射液，镇静药物选择咪达唑仑注射液，静脉推注上述药物达到镇痛、镇静目标后根据患者个体情况通过微量泵进行静脉泵注。观察组在以上基础上接受每日唤醒计划结合早期活动的护理模式，具体措施如下：①每日唤醒计划。每日8：00暂停对患者的镇痛、镇静药物输注，患者清醒后可向患者提一些简单的问题或进行一些简单的指令动作，待患者呼吸节奏和心率有所升高并表现出躁动不安时，调整镇痛、镇静药物剂量给予重新镇静，达到目标镇静效果。此后根据患者个人镇静效果每小时调整药物剂量，唤醒期间对患者心率、血压等生命体征和呼吸机工作状态进行严密监测，确保患者生命体征平稳。②早期活动。患者进入EICU后，每隔2 h由护士协助患者翻身1次，每日进行3次手臂、腿部关节处的被动运动，每次20 min。每日8：00唤醒患者后，若患者意识条件足够则指导其坐起适量时间，进行一些主动关节活动。待患者肌力恢复到3级以上后增加每日主动关节活动量，持续好转后在护士帮助下患者可下地活动等。

1.3 评价指标 记录患者治疗期间24、48 h内使用的镇痛药物情况；记录患者机械通气时长；观察并记录患者EICU治疗期间不良事件发生情况，包括躁动不安、心率下降、血压下降等；患者转出EICU后根据APACHE Ⅱ评分量表对患者进行临床疗效评估，分数越高则病情越严重。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行数据分析。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组24、48 h内使用镇痛、镇静药物剂量和机械通气时长比较 见表1。

表1 两组24、48 h使用镇痛、镇静药物剂量和机械通气时长比较

2.2 两组不良事件发生次数及转出EICU后APACHE Ⅱ评分比较 见表2。

表2 两组不良事件发生次数及转出EICU后APACHE Ⅱ评分比较

3 讨论

EICU内患者由于长期卧床、病痛、机械通气不适、营养状况差、睡眠质量不佳、对监护室环境的恐惧等原因可发生获得性肌无力、ICU综合征等一系列并发症[6]；对患者的生理及心理均有一定程度损害，不利于患者康复。

患者使用镇静药物时会出现过度镇静或镇静不足的情况，过高和过低均不利于患者，其中过度镇静还有可能引发患者心率过慢、血压降低、撤机困难、深静脉血栓形成等并发症，同时过度使用镇静药物亦可能发生戒断症状或药物依赖性[7-8]。故每日唤醒计划是临床合理镇静中重要的一类措施，通过每日定时停止给药，指导患者做一些简单的指令动作，并在期间内严格监测患者的生命体征，逐渐调整镇痛、镇静药物的使用量，在维持较好镇痛、镇静效果的同时降低药物用量，缩短患者机械通气时间，较早恢复苏醒、主动参与治疗，降低机械通气可能引发的并发症发生率[9]。此外，EICU内行机械通气的危急重症患者由于长期卧床、活动减少、机体代谢较慢、药物体内沉积，易引发获得性肌无力或大脑功能出现障碍[10]。早期活动包括被动运动和患者肌力恢复到一定程度后的主动运动，可增加患者的机体活动量，促进机体代谢，改善睡眠质量，加速早期康复[11]。

本研究结果表明，观察组24、48 h内使用镇痛、镇静药物总剂量少于对照组(P<0.05)，机械通气时长短于对照组(P<0.05)，说明每日唤醒计划结合早期活动对急重症患者尽早撤去呼吸机具有较好疗效，同时能减少镇痛、镇静药物的使用量。观察组EICU期间不良事件发生次数均少于对照组(P<0.05)，转出EICU后APACHE Ⅱ评分低于对照组(P<0.05)，说明应用每日唤醒计划结合早期活动的管理模式对减少不良事件发生次数，促进患者恢复具有积极作用。

综上所述，每日唤醒计划结合早期活动对EICU机械通气患者可减少镇痛、镇静药物用量，缩短机械通气时长，减少不良事件发生次数，促进患者恢复。