经口间歇管饲对脑卒中后吞咽障碍患者的影响

林献青，何玉珍，鲍 晓，张雪梅，朱维丽，古晓琳，刘惠宇，朱艳英，李平安

(汕头大学医学院附属粤北人民医院 广东韶关512025)

脑卒中为脑部血管突然破裂或阻塞导致脑部血液循环障碍，引起脑组织损伤的临床常见病变，可分为缺血性卒中和出血性卒中[1]。其中缺血性卒中多因脑部血管内壁小栓子脱落，引起脑动脉栓塞所致，发病率较高，占所有脑卒中的60%～70%；而出血性卒中多为脑血管出血所致[2]。脑卒中多见于40岁以上中老年人群，具有起病急、发展快、危害重等特点，威胁患者健康，57%～73%的脑卒中患者受病症影响，其中枢神经遭受一定损伤，出现不同程度吞咽功能障碍症状，影响咽喉、口腔正常功能，患者多以进食困难为主要表现，易引发窒息及营养不良等并发症，将进一步影响患者呼吸功能和生活质量[2-3]。因此，在脑卒中后吞咽障碍患者临床干预中，多会借助管饲胃内营养支持法，通过导管注入营养液、流质饮食、水等辅助进食，满足患者营养供给和进食需求[4]。为选择更合理营养支持方案，本研究对69例脑卒中后吞咽障碍患者予以经鼻管饲和经口管饲，比较两种管饲干预效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年11月1日～2019年12月31日脑卒中后吞咽障碍患者69例。纳入标准：患者均行核磁共振、头部CT等检查，符合《脑血管疾病诊断与治疗临床指南》[5]中脑卒中诊断标准；生命体征基本稳定，存在咳嗽反射，可正常交流；吞咽障碍程度评分量表得分≤3分，存在不同程度吞咽功能障碍；可耐受经胃肠内营养支持；自愿签署知情同意书。排除标准：伴有咽喉(口腔)占位病变者；因非脑卒中诱发吞咽障碍者；伴严重呼吸道疾病或胃部、咽喉、食道畸形和肿瘤者；存在咽反射亢进、食管蠕动功能障碍或凝血功能障碍者；伴食道中下段梗阻者。采用随机数字表法分为对照组34例和研究组35例。对照组男19例、女15例，年龄41～79(63.42±11.03)岁；脑梗死20例，脑出血14例。研究组男21例、女14例，年龄41～79(62.84±11.42)岁；脑梗死22例，脑出血13例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用传统经鼻持续性胃管插入法。患者取坐位(对于无法坐起患者，可将床头抬高60°)，取14号胃管，对其前端润滑后由鼻腔送入患者咽喉部14～16 cm，指导患者做吞咽动作，并迅速将胃管插入45～50 cm。患者无呛咳反应，且将胃管末端置于水中无气泡溢出视为插管成功，固定胃管，防止脱出。

1.2.2 研究组 行经口间歇管饲。在插管管饲前先核对患者姓名、住院号等身份信息，告知患者间歇置管注意事项，使其积极配合置管操作，备好一次性手套、营养管、注射器、温水等物品，并帮助患者清洗口腔分泌物、痰痂等异物。置管：取坐位或抬高床头60°半坐卧位，检查营养管日期，使用香油、冷开水等润滑营养管；随后指导患者放松身体，将营养管经口轻柔置入食管，当营养管到达咽喉部14～16 cm时指导患者做吞咽动作，插管期间严密监测患者生命体征变化，患者出现恶心、呕吐等反应时立刻停止插入，指导其深呼吸，稍作休息后再进行插入操作[6]。位置确认：通过左右旋转、适量上下提拉营养管，观察患者是否存在不适，并将营养管置于水中，若未见气泡冒出或患者可清晰发出“yi”音则表示置管位置正确，并使用胶布将营养管固定于患者口角旁[7]。注食：首先借助注射器取10～20 ml温开水注入营养管，患者未见呛咳反应后，每次取管饲量300～500 ml食物，以50 ml/min速率管饲，3～6次/d；药片需经碾碎、溶解后管饲，注食过程中需指导患者做主动吞咽动作，每次管饲后再注入少量温开水清管。拔除导管：注食后维持进食体位30 min左右，取注射器连接营养管末端，拔出营养管，并帮助患者清除口腔分泌物。两组所用注射食物均为我院营养科统一调配。

1.3 观察指标 ①比较两组患者入院1 d、入院30 d的肺活量、呼吸频率、最长呼气时间。②检测比较两组患者入院1 d、入院后30 d血清白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(PA)水平。ALB正常参考值：≥35 g/L。Hb正常参考范围：女110～150 g/L，男120～160 g/L。PA参考范围250～400 mg/L。③采用简明健康调查表(SF-36)评估比较两组患者生活质量。该量表包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、社会功能、一般健康状况、精力、情感职能、精神健康8个方面，各项20个因子，各因子0～5分，共100分。SF-36总分=各项分值之和/8，共100分。本研究主要统计记录患者生理职能、精神健康、社会功能及生活质量总分，得分越高表示生活质量越好。

2 结果

2.1 两组患者肺活量、呼吸频率、最长呼气时间比较 见表1。

表1 两组患者肺活量、呼吸频率、最长呼气时间比较

2.2 两组患者ALB、Hb、PA比较 见表2。

表2 两组患者ALB、Hb、PA比较

2.3 两组生活质量评分比较 见表3。

表3 两组生活质量评分比较(分,

3 讨论

脑卒中为常见脑血管循环障碍疾病，在中老年人群中较为常见。随着我国老龄化加快，其发病率也逐渐升高，加之环境及人们生活方式变化影响，脑卒中呈现年轻化。脑卒中患者受中枢神经功能损伤影响，吞咽运动不协调，吞咽肌肉无力，使得口腔及咽部压力不足，通常合并不同程度吞咽功能障碍，易使食物、液体难以顺利进入消化道，导致体重降低、营养不良、误吸等并发症[8]。应当注意的是吞咽和呼吸的控制系统都位于延髓中枢，吞咽是于吸气终期或呼吸初期完成的，吞咽时机体呼吸会暂时停止，吞咽完成后即可开始正常呼气。因此，患者出现吞咽功能障碍时，呼吸功能同样也会受到影响，病症严重者甚至出现呼吸衰竭而致死，临床对于脑卒中患者呼吸功能的改善极为重视[9]。

持续性经鼻管饲为脑卒中后吞咽障碍患者常见的肠内营养支持方式，主要通过长期胃管辅助患者进食，以保证营养摄入，但长期滞留胃管将对患者消化道造成持续刺激，使得分泌物增多，改变消化道生理环境，易导致贲门平滑肌松弛，减弱吞咽反射，导致胃蠕动减缓，且极易引发肠道感染、吸入性肺炎等并发症[10]。张艳丽等[11]研究发现，持续性经鼻管饲患者发生误吸、胃黏膜损伤、吸入性肺炎等并发症发生率达78.33%。此外吞咽功能与呼吸功能是相互制约又相互依赖的，持续性经鼻管饲延长了患者吞咽功能的恢复时间，同时也会导致呼吸功能无法改善，无法达到理想的治疗效果。

本研究提出采用经口间歇管饲，该方法主要经口插入营养管，并通过营养管管饲注食，注食结束后再拔出营养管，适用于食管、肠胃功能正常，各种原因引起的吞咽障碍需管饲营养支持患者，可有效预防长期留置胃管所致的咽喉反流等并发症，缓解患者生理痛苦，并可通过机械性扩展环咽肌，实现训练吞咽功能作用。为探明经口间歇管饲的干预效果，本研究以我院接收的脑卒中后吞咽障碍患者为例开展研究。结果显示，经管饲30 d后研究组患者肺活量、最长呼气时间均优于对照组(P<0.05)，且呼吸频率相比对照组更低(P<0.05)，这是因为经口间歇管饲可刺激、诱导吞咽反射，有助于吞咽功能恢复，而吞咽功能好转可以使呼吸功能随之改善，同时行经口间歇管饲患者在间歇期间可以利用咳嗽方式排出残留在呼吸道内的有害物，避免误吸影响正常呼吸。王留根等[12]取60例吞咽功能障碍患者，分别予以间歇性经口管饲(IOE组)及持续鼻管饲(NCT组)，研究发现IOE组治疗后ALB、PA等营养指标改善效果优于NCT组(P<0.05)。本研究结果显示，管饲30 d后研究组患者ALB、Hb、PA等营养指标更高(P<0.05)，与上述研究结果基本相符，表示经口间歇管饲相比持续性经鼻管饲更加符合人体生理结构要求，可有效避免反流发生，保证营养代谢及水分需求，有助于患者营养吸收，保证机体健康营养状态。在患者营养健康状态稳定的情况下，呼吸肌功能恢复更快，吸气力度也得以改善，从而促进呼吸功能恢复。本研究发现，经口间歇管饲30 d后患者生活质量明显提高(P<0.05)，与张秀淋等[13]研究结果一致，考虑与持续性经鼻管饲对患者造成的持续性损伤较小有关，可全面改善患者营养供给，提升呼吸功能康复速度，提高生活质量水平。经口间歇管饲可在缓解生理痛苦的同时，保持患者自身形象，全面提升治疗信心，并通过经口间歇管饲专业健康教育，纠正患者及家属的错误认知，提高临床配合度，进而提升患者管饲舒适度。

综上所述，对脑卒中后吞咽障碍行经口间歇管饲具有插管手法简单、安全、高效等特点，可显著改善患者呼吸功能和营养状态，并可有效预防持续性管饲滞留对患者鼻、咽、食道等造成的生理影响，显著提高生活质量，值得临床推广。