经尿道前列腺钬激光剜除术与经尿道前列腺双极等离子电切术治疗老年、大体积良性前列腺增生症的临床疗效及安全性分析*

尚毫杰，李 备，刘 畅， ，张宇聪， ，陈 智， ，张存泰，庄乾元 ，陈 园，△

华中科技大学同济医学院附属同济医院 1泌尿外科 2综合医疗科,武汉 430030

良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性最常见泌尿外科疾病之一，前列腺的体积也随着年龄增长而逐渐增加[1-7]。由于我国人口的老龄化和保健意识的缺乏，老年男性群体中大体积BPH的患者普遍存在，其引起的中、重度下尿路梗阻症状，给患者带来巨大的心理和精神压力，严重影响了患者生活质量[3，5，8-9]。老年患者合并基础疾病较多，手术耐受性较差，虽然经尿道前列腺电切术与开放手术依然是治疗小体积(<80 mL)和大体积(≥80 mL)BPH的常用方法[5，8，10-12]，但是开放手术治疗老年、大体积前列腺的手术时间、术后住院时间较长，输血风险增加，并发症发生率增加等，限制了其在临床上的广泛应用[2，5，8，13-16]。为了减少术后相关的手术并发症，打破以前列腺体积的大小作为手术方案选择的限制条件，各种激光和微创手术逐渐在临床上广泛应用并取得良好的治疗效果。越来越多的临床研究发现经尿道前列腺钬激光剜除术(HoLEP)和经尿道前列腺双极等离子电切术(BPRP)治疗BPH的临床效果及安全性比经尿道前列腺电切术和开放手术更优[8，16-18]，并且欧洲泌尿外科指南推荐HoLEP为治疗大体积BPH的推荐方案。同时，有研究发现HoLEP在治疗老年BPH患者中同样安全且有效，更促使临床医生选择这一手术方案[16，19]。然而，由于目前临床上对于老年人、大体积BPH选择何种手术治疗方式的治疗效果及安全性更优仍存在的一定争议，因此本研究将探讨HoLEP和BPRP治疗老年、大体积BPH的临床效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年1月～2018年12月于华中科技大学同济医学院附属同济医院收治的76例年龄≥60岁，前列腺体积≥80 mL的老年、大体积良性前列腺增生症患者进行回顾性分析，病程为2月～10年，按手术方式不同分为HoLEP组(50例)与BPRP组(26例)。HoLEP组平均年龄(71.5±8.28)岁、平均体质量指数(BMI)(23.48±2.82)kg/m2、ASA分级(2.14±0.61)、术前前列腺体积为(103.57±24.89)mL、术前国际前列腺症状评分(IPSS)为(20.74±5.74)分、术前生活质量评分(QOL)为(4.36±0.63)分，血清钠离子浓度(140.54±2.33)mmol/L，BPRP组平均年龄为(69.84±5.90)岁、平均BMI(24.46±2.98)kg/m2、ASA分级(2.03±0.60)、术前前列腺体积(93.84±21.90)mL、术前IPSS(21.23±6.77)分、术前QOL为(4.62±0.75)分和血清钠离子浓度为(137.14±25.02)mmol/L。两组患者在年龄(P=0.37)、BMI(P=0.16)、ASA分级(P=0.49)、术前前列腺体积(P=0.10)、术前IPSS(P=0.74)、术前QOL(P=0.12)、术前血清钠离子浓度(P=0.34)等术前基线资料的差异均无统计学意义(均P>0.05)。纳入标准：①术前均行经直肠前列腺B超检查且前列腺体积≥80 mL；②年龄≥60岁；③无严重内科疾病；④术后前列腺病理活检确诊为良性前列腺增生；⑤符合BPH的手术适应证。排除标准：①合并前列腺恶性肿瘤、膀胱肿瘤、神经源性膀胱；②严重凝血功能障碍；③合并严重内科疾病；④合并精神疾病；⑤合并严重免疫系统疾病及全身感染性疾病；⑥合并尿道狭窄疾病；⑦有前列腺、尿道手术史。

1.2 手术方式

两组均在全身麻醉条件下，取截石位。HoLEP组的患者行经尿道前列腺钬激光剜除术，采用科医人钬激光系统，输出功率为2.0 J，40～50 Hz(80～100 W)，术中0.9%生理盐水以60～80 cmH2O的压力持续冲洗手术伤口；经尿道插入专用钬激光镜鞘，观察前列腺增生及膀胱情况，放入激光纤维，于膀胱颈5点、7点处向精阜近端做2条沟槽作为标记，深度达前列腺包膜，精阜近端环形切开前列腺直达包膜，利用钬激光的爆破作用推挤前列腺的中叶缓慢进入膀胱，后将前列腺两侧叶依次推入膀胱；然后负压组织粉碎器(大白鲨)粉碎并吸出前列腺组织行病理活检，修整前列腺创面及尖部并充分止血，检查无明显出血后，退出镜鞘，留置22F三腔尿管，尿管气囊充水40～60 mL，生理盐水持续膀胱冲洗，流出冲洗液体淡红色，术毕。BPRP组行经尿道前列腺双极等离子电切术，用等离子电切系统，电切功率为140～160 W、电凝功率为80～100 W，术中0.9%生理盐水以60～80 cmH2O的压力持续冲洗手术伤口，经尿道插入电切镜，观察前列腺增生及膀胱的情况后，用双极等离子电切环以膀胱颈口处为起点，以精阜为终点，依次环形切除前列腺组织深达外科包膜，最后修整前列腺尖部及精阜附近，术中充分电凝止血，Alick负压冲洗出切除的前列腺组织送至病理活检，再次电凝止血，检查无明显出血后，退出电切镜，留置22F三腔尿管，尿管气囊充水40～60 mL，生理盐水持续膀胱冲洗，术毕。

1.3 观察指标

观察并比较两组手术指标：手术时间(min)、术后血清钠离子浓度(mmol/L)、术后冲洗时间(h)、术后留置尿管时间(d)、术后住院天数(d)，术后6个月的IPSS、QOL，术后并发症(膀胱痉挛、尿失禁、尿路感染、附睾炎、逆行射精、勃起功能障碍等)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组的基线资料

两组患者的平均年龄为(70.9±7.5)岁，平均前列腺体积为(100.2±24.2)mL；HoLEP组与BPRP组在术前基线资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组基线资料的比较Table 1 Comparison of baseline data between the two

2.2 围手术期的相关资料

HoLEP组比BPRP组手术时间短(P=0.03)、术后膀胱冲洗时间短(P=0.04)、留置导尿时间短(P<0.01)、住院时间短(P=0.04)，而血清钠离子浓度下降在两组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 临床治疗疗效资料

两种手术方式均能有效改善下尿路梗阻症状，但是HoLEP组比BPRP组的术后6个月IPSS下降更显著(P=0.04)、生活质量提高明显(P=0.02)，见表3。

表2 两组围手术期指标的比较Table 2 Comparison of perioperative indexes between the two

表3 术前、术后6个月IPSS、QOL的比较Table 3 Comparison of IPSS and QOL before and 6 months after

2.4 术后并发症资料

两组患者中均未出现输血、电切综合征等不良事件，但HoLEP组中10例出现并发症，其中1例合并尿失禁和尿路感染、1例合并逆行射精和尿路感染、1例发生尿失禁和逆行射精，1例单纯性尿路感染、尿潴留和逆行射精各1例，单纯的勃起功能障碍和尿失禁各2例；BPRP组中6例出现并发症，包括1例合并尿路感染、尿失禁和勃起功能障碍，1例单纯尿失禁，膀胱痉挛和尿路感染各1例，2例单纯的勃起功能障碍；HoLEP组与BPRP组在术后并发症的差异无统计学意义(P=0.75)。

3 讨论

BPH是老年男性最常见的泌尿外科疾病之一，50岁以上男性中BPH发病率约为25%的，60岁以上的发病率可达67%[1，7]。由于人口的老龄化和健康意识的缺乏，老年、大体积BPH的发病率也呈上升趋势，其出现的下尿路梗阻症状严重影响患者的生活质量[2，4，8-9]。因为老年、大体积BPH患者合并的基础疾病(糖尿病、心脏疾病，高血压，肺功能下降等)较多，口服药物较复杂，手术耐受性较差，传统的经尿道电切术和开放手术也因手术时间和住院时间较长、术中和术后出血和输血风险较高、手术并发症较多而受到一定程度的限制，使临床医生在选择合理治疗方案时常常面临巨大挑战[2，6，13，15，17，20]。然而，随着激光和微创技术在临床上的普遍应用，手术方式的选择更加多样化，其手术治疗效果和安全性更显著[16，21]。因此对于老年、大体积BPH的手术治疗方式也呈现多样化的趋势，但是其治疗效果及安全性存在一定争议。

HoLEP和BPRP在临床上治疗BPH的临床效果较传统的经尿道前列腺电切术和开放手术在治疗效果及安全性方面更好，适应证更加广泛，但是HoLEP的学习曲线较BPRP长，手术技术难度更大，临床医生也因此面临一定挑战，在一定程度上限制其更加广泛的应用[22]。钬激光为脉冲式直射光纤并且无电流传导，容易被组织中的水吸收，其波长为2100 nm，组织穿透深度为0.4 mm，对周围组织损伤较小；另外，钬激光对前列腺组织的凝固厚度约0.8 mm，且对小血管的出血有明显止血效果，减少术中、术后出血风险。双极等离子电切环在手术过程中交替使用电切除系统与电凝系统，电切除过程中需要对同一区域前列腺组织进行多次切割，同一血管可能被多次电切而增加出血风险；电凝系统对组织电凝深度较深，出血点和静脉窦的止血效果明显，减少术中、术后出血和输血风险，但是对周围组织损伤比较大且严重，可能损伤尿道括约肌，出现术后伤口愈合、恢复较迟及术后并发症较多等。

HoLEP组的手术时间(P=0.03)、术后膀胱冲洗时间(P=0.04)、留置导尿时间(P<0.01)和住院时间(P=0.04)均较BPRP组更短，其产生可能有多项原因：①钬激光被组织中的水吸收，产生的能量主要集中在前列腺组织表层而进行组织切割和切除，并且激光的脉冲时间远远小于组织的热传导时间，对周围组织几乎没有热损伤，术后伤口愈合速度较快，缩短留置导尿和住院时间；②钬激光在快速汽化切割至外科包膜层面时产生的爆破效应，可将增生的腺体与外科包膜快速分离，切除前列腺组织更多，降低再次手术风险，提高手术效率，缩短手术时间；③双极等离子手术过程需要对同一区域前列腺组织多次切割而出血相对较多以及术中产生较多气泡，导致视野清晰度下降，影响手术进程[23]；④双极等离子手术术中每次切除前列腺组织相对较少、导致手术时间相对较长；⑤双极等离子手术电凝的组织深度较深，对周围组织损伤比较大且严重，导致术后伤口愈合、恢复较慢。本研究与Chen等[16]、Peng等[20]、Bozzini等[24]和Yang等[25]的研究结果除手术时间相对较长外，在留置导尿时间、膀胱冲洗时间和住院时间的结果相似；Neill等[26]研究发现HoLEP组手术操作时间较BPRP组的手术时间短，与本研究结果类似；另外，Corus等[27]也报道了HoLEP与开放手术相比治疗大体积BPH显著延长了手术时间，缩短了留置尿管时间和住院时间。Ahyai等[28]研究发现在中等大小前列腺的手术中，HoLEP的剜除速度比经尿道前列腺电切术的切除速度快，在大体积前列腺(85 mL)切除中的速度低于开放手术的切除速度。本研究结果与其他研究结果产生差异的原因可能与纳入患者的年龄、前列腺体积、基础疾病和手术操作经验等有关。

两种手术方式均能明显改善老年、大体积BPH患者的下尿路梗阻症状，提高生活质量，但是HoLEP组术后6个月的IPSS下降较BPRP组更多[(18.36±6.04)vs. (16.97±7.90)P=0.04]、QOL改善更显著[(3.22±0.79)vs. (2.94±1.14)P=0.02]；Corus等[27]发现HoLEP与开放手术相比，其治疗大体积BPH术后IPSS无明显差异，但比TURP更有优势；Fayad等[23]研究和Chen等[16]进行的前瞻性、随机对照临床研究发现HoLEP组在术后1个月、12个月的IPSS优于经尿道前列腺双极电切术组；但是Peng等[20]研究发现铥激光与BPRP组在术后IPSS和QOL无明显差异，这也与Yang等[25]和Bozzini等[24]结果类似。这可能的原因是HoLEP沿前列腺外科包膜进行操作，能切除更多的前列腺组织，使其尿道更加通畅，进而能明显改善症状，提高生活质量。

两组术后均未出现电切综合征、稀释性低钠血症，且两组术前与术后的血清钠离子浓度差异无统计学意义，可能与术中使用等渗的生理盐水冲洗液有关，从而减少术中伤口冲洗液灌注，降低不良事件发生率；两组在术后6个月内有尿潴留、尿失禁、尿路感染、膀胱痉挛、勃起功能障碍等并发症的发生，但两组术后6个月的并发症无明显差异(P=0.75)，本研究结果与Yang等[25]、Neill等[26]和Peng等[20]研究相符合。虽然HoLEP在临床治疗上具有良好的治疗效果和安全性，但其在术后并发症的优势存在一定争议。有文献报道HoLEP的术后压力性尿失禁的发生率较开放手术和经尿道前列腺电切术高，可达4.9%～12.5%，可能与手术经验、糖尿病、大体积前列腺以及术后血清前列腺特异性抗原的水平降低等有关，但需要更进一步的临床研究明确其原因来降低HoLEP的术后尿失禁发生率，提高患者的生活质量。

HoLEP与BPRP治疗老年、大体积良性前列腺增生均有良好的治疗效果和安全性，但是HoLEP的手术时间更短、术后恢复更快，治疗效果更优。临床上可把此种手术方式作为治疗老年、大体积良性前列腺增生症的推荐手术方案，但也需要更多研究证实其治疗效果及安全性。