淋巴结阳性率对ⅢC期子宫内膜癌的预后意义*

任 武，王 波，王笑犁

华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科，武汉 430030

子宫内膜癌是女性三大恶性肿瘤之一，在发展中国家其发病率仅次于宫颈癌[1]。子宫内膜癌首选的治疗方法是手术，包括全子宫切除、双侧输卵管切除以及淋巴结清扫[2]。其中，盆腹腔淋巴结清扫主要包括盆腔及腹主动脉旁淋巴结。国际妇产科协会(The Federation International of Gynecology and Obstetrics，FIGO)将淋巴结转移作为子宫内膜癌分期的重要指标，伴有盆腔或腹主动脉旁淋巴结阳性的患者被归为ⅢC期，其中仅有盆腔淋巴结阳性者为ⅢC1期，伴腹主动脉淋巴结阳性者为ⅢC2期[3-4]。淋巴结阳性率(LNR)为阳性淋巴结数占被检淋巴结总数的比例，在多种肿瘤中被证实为重要的预后指标[5-9]。对于ⅢC期子宫内膜癌患者，研究表明LNR是影响预后的独立因素[10-14]。然而这些研究大多采用经验性方法或是ROC曲线进行截断点值选取，采用了不同的截断点值，不仅具有一定主观性也未考虑时间因素影响。同时，这些研究样本量小，所得到结果说服力不足。因此，为了合理规避这些问题，本研究选取Surveillance，Epidemiology，and End Results(SEER)及The Cancer Genome Atlas(TCGA)数据库ⅢC期子宫内膜癌数据，在大样本上采用X-tile软件选取截断点值，合理纳入时间因素影响，评估ⅢC期子宫内膜癌患者中LNR的预后意义并寻找合理的截断点值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用SEER Stat软件提取SEER数据库2000年至2017年间诊断为子宫内膜癌患者的临床信息。纳入标准：①ⅢC期患者；②年龄大于30岁；③接受手术治疗；④具有完整淋巴结清扫及阳性淋巴结记录信息；⑤术后随访信息完整且随访时间>1月；⑥原发部位明确为子宫内膜(C54.1)；⑦根据ICD-O-3编码将病理组织类型分为：子宫内膜样癌/腺癌/黏液性腺癌(8052、8070、8140、8210、8260-8263、8380-8383、8480-8482、8560、8570、8574)，浆液性腺癌(8441、8460、8461)，癌肉瘤(8950、8951、8980、8981)，透明细胞癌(8310)，混合性腺癌(8323)，去除ICD-O-3编码中其他病理组织类型(包括：8000、8010-8013、8020-8021、8041、8045-8046、8370、8440、8890、8900、8930-8931、8933、8935)。于UCSC Xena(http：//xena.ucsc.edu)提取TCGA子宫内膜癌患者临床信息，纳入标准：①ⅢC期患者；②年龄大于30岁；③接受手术治疗；④具有完整淋巴结清扫及阳性淋巴结记录信息；⑤术后随访信息完整且随访时间>1月。研究中，总体生存时间(OS)为术后至任何原因导致患者死亡的时间，肿瘤特异性生存时间(CSS)为术后至肿瘤导致患者死亡的时间。

1.2 统计学方法

本研究采用R3.6、X-tile以及GraphPad软件。其中Cox回归分析基于R survival数据包进行，X-tile 3.6.1软件用于数据截断点值选取，GraphPad软件用于Kaplan-Meier生存曲线绘制，R pROC数据包用于ROC曲线绘制。以P< 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床特征

如表1所示，SEER数据库3840例ⅢC期子宫内膜癌患者纳入研究，被检淋巴结中位数值为16(1～99)枚，阳性淋巴结中位数为2(1～99)枚，淋巴结阳性率(LNR)中位数值为0.154(0.010～1)，中位随访时间为35(1～167)月，随访期间1528(39.8%)例患者死亡。TCGA数据库共79例ⅢC期子宫内膜癌患者纳入研究，病理组织类型为子宫内膜样癌与浆液性腺癌，被检淋巴结中位数值为20(1～91)枚，阳性淋巴结中位数为2(1～38)枚，LNR中位数值为0.161(0.019～1)，中位随访时间为28(1～99)月，随访期间死亡21(26.6%)例。

2.2 截断点值选取及预后相关性分析

在SEER子宫内膜癌数据中使用X-tile 3.6.1软件筛选最佳截断点，被检淋巴结总数最佳截断点值为6枚，阳性淋巴结计数最佳截断点值为5枚，而LNR的最佳截断点为0.31。图1为LNR的X-tile计算结果。

A：LNR截断点值如图中所示；B：截断点值0.31在患者LNR分布直方图中将患者分为2组；C：根据截断点值对患者进行分组后绘制Kaplan-Meier生存曲线。图1 利用X-tile选择LNR的截断点值Fig.1 Best cut-off point selection for LNR

利用SEER子宫内膜癌数据进行单因素COX回归分析，如表2所示，年龄、种族、分化程度、组织病理类型、手术方式、被检淋巴结总数、阳性淋巴结计数以及LNR均与总体生存时间(OS)及肿瘤特异性生存时间(CSS)相关。

表2 SEER数据库ⅢC期子宫内膜癌患者临床信息单因素COX回归分析Table 2 Univariate Cox regression analysis on clinical information of patients with stage ⅢC uterine endometrial cancer from SEER database

如表3所示，多因素COX回归分析，年龄、种族、分化程度、病理组织类型以及LNR是OS及CSS相关的独立预后因素。而阳性淋巴结个数是CSS独立预后因素(P=0.046)，不是OS独立预后因素(P=0.059)。

表3 SEER数据库ⅢC期子宫内膜癌患者临床信息多因素COX回归分析Table 3 Multivariate Cox regression analysis on clinical information of patients with stage ⅢC uterine endometrial cancer from SEER database

2.3 LNR的预后意义及与ⅢC分期预后评估价值比较

以0.31为LNR最佳截断点值，LNR<0.31组患者中位生存时间为105个月(95%CI：94.65～116.40)，LNR≥0.31组中位生存时间为62个月(95%CI：55.90～68.75)，如图2A与2B所示，两组在OS(HR=1.77，Log-rankP< 0.01)及CSS(HR=1.91，Log-rankP<0.01)上均具有显著差异。同时在子宫内膜样癌(n=2346，61.1%)及非子宫内膜样癌(n=1494，38.9%)两临床亚组患者中，分别验证LNR的预后意义，LNR值越高OS越短(Log-rankP值：子宫内膜样癌P<0.01，非子宫内膜样癌P<0.01)，CSS也越短(Log-rankP值：子宫内膜样癌P<0.01，非子宫内膜样癌P<0.01)。在不同分化程度子宫内膜癌患者中评估LNR的预后意义，采用0.31为LNR截断点值，LNR值越高OS越短(Log-rankP值：Ⅰ～ⅡP=3.0 e-4；Ⅲ～ⅣP<0.01)，CSS也越短(Log-rankP值：Ⅰ～ⅡP=3.0 e-4；Ⅲ～ⅣP<0.01)。在ⅢC1/ⅢC2患者中评估LNR的预后意义，采用0.31为LNR截断点值，LNR值越高OS越短(Log-rankP值：ⅢC1P<0.01；ⅢC2P<0.01)，CSS也越短(Log-rankP值：ⅢC1P< 0.01；ⅢC2P<0.01)。我们对LNR(LNR<0.31，LNR≥0.31)与ⅢC分期(ⅢC1与ⅢC2期)评估预后的准确性进行比较，通过图2C与2D的ROC曲线可看出，LNR与ⅢC分期在OS及CSS两组比较中AUC面积均具有显著差异，LNR预测价值要明显优于ⅢC分期(Pos=1.86e-6，Pcss=2.9e-4)。

A：LNR<0.31与LNR≥0.31在总体生存时间上具有明显差异；B：LNR<0.31与LNR≥0.31在肿瘤特异生存时间上具有明显差异；C：LNR(LNR<0.31，LNR≥0.31)与FIGO分期(ⅢC1与ⅢC2期)对总体生存时间评估价值比较；D：LNR(LNR<0.31，LNR≥0.31)与FIGO分期(ⅢC1与ⅢC2期)对肿瘤特异生存时间评估价值比较图2 LNR对SEER数据库ⅢC期子宫内膜癌患者预后价值评估Fig.2 Value of LNR in predicting prognosis of ⅢC uterine endometrial cancer patients from SEER database

2.4 TCGA数据集进行验证

采用SEER数据集研究所获取截断点值，我们在TCGA ⅢC期子宫内膜癌数据中进行验证。如表4所示，与SEER数据中所获结果相一致，通过多因素COX回归分析，LNR被证实为独立的预后风险因素。如图3所示，通过KM生存曲线可看出，LNR≥0.31组患者总体生存(OS)与LNR<0.31组总体生存(OS)之间具有明显差异(HR=6.74，Log-rankP<0.01)。

表4 TCGA数据库ⅢC期子宫内膜癌患者临床信息多因素COX回归分析Table 4 Multivariate Cox regression analysis on clinical information of stage ⅢC uterine endometrial cancer patients from TCGA database

图3 TCGA ⅢC期子宫内膜癌患者LNR<0.31与LNR≥0.31两组的总体生存曲线。Fig.3 Overall survival curves of TCGA stage ⅢC uterine endometrial cancer patients with LNR<0.31 and LNR≥0.31

3 讨论

从1988年首次将淋巴结转移信息纳入子宫内膜癌分期标准，到2009年FIGO将仅有盆腔淋巴结转移患者定为ⅢC1期，腹主动脉旁淋巴结阳性患者定为ⅢC2期，淋巴结转移状态与子宫内膜癌预后间相关性已较为明确[3-4]。但是该方法通过淋巴结转移状态进行分期，在评估患者预后上未考虑阳性淋巴结计数及被检淋巴结总数，当切除阳性淋巴结个数不足时会影响患者预后，因而该方法具有一定局限性。LNR是阳性淋巴结计数占被检淋巴结总数的比例，结合了阳性淋巴结计数与被检淋巴结总数的影响，且其评估患者预后的价值被证实优于被检淋巴结总数[15]。

对于LNR截断点值的选取，多项研究结果却无法统一。Chan等[10]首次经验性地将10%及50%作为ⅢC～Ⅳ期子宫内膜癌淋巴结阳性率截断点值应用于预后研究，Polterauer等[11]也选取10%及50%作为ⅢC期子宫内膜癌的截断点值进行研究，Ayhan等[13]则经验性地选取15%作为ⅢC期子宫内膜癌的截断点值，Tangjitgamol等[14]则利用统计学方法ROC曲线计算得到10%作为子宫内膜癌淋巴结阳性率的截断点。虽然这些研究对于LNR的截断点取值，在不同数据集上都显示出显著生存差异，但是所采用的方法要么属于经验性方法要么使用简单的ROC曲线，没法体现时间因素影响，因而具有一定缺陷。本研究中使用X-tile软件统计方法通过寻找最佳的截断点，参考某一截断点得出合理临床数据，但与ROC曲线不同的是X-tile在统计分析时纳入了时间因素，因此结果更加合理、准确[16]。LNR值受淋巴结清扫范围与程度的影响，不同手术方式、手术中心以及术者等临床因素可能导致不同结果，单中心数据研究很难具有说服力。在纳入研究对象上，本研究采用的是2000年至2017年的SEER数据集，为多中心长时间段数据，样本量不仅更大且数据更全，在一定程度上减少这些因素的影响。研究中得出0.31作为LNR的截断点值，通过单因素及多因素分析被证实为独立的预后因素，而且所得到的结果经过TCGA数据进行验证，更增加了说服力。

FIGO于2009年根据淋巴结转移状态对ⅢC期子宫内膜癌进行再分期(ⅢC1与ⅢC2期)，但对于预后评估该分期的价值并非最佳，之后Kapp及Wen等[17-18]分别从预后角度出发研究ⅢC期子宫内膜癌患者再分期问题。本研究通过ROC曲线，对LNR(LNR<0.31，LNR≥0.31)与FIGO分期(ⅢC1与ⅢC2期)在预后评估价值方面进行了比较，发现LNR效果要优于FIGOⅢC分期，这与Kapp等的研究结论相一致。

综上，LNR充分结合了阳性淋巴结个数和清扫淋巴结总数对ⅢC期子宫内膜癌预后的影响，预后评估价值优于FIGO分期，是一种极具潜力的预后指标。LNR≥0.31是独立的预后指标，在临床决策中应该得到重视。