颅内动脉瘤破裂老年病人介入治疗预后危险因素分析

朱媛萍

哈尔滨医科大学附属第一医院，黑龙江150000

颅内动脉瘤是临床常见的脑血管疾病，流行病学调查显示该病发病率约为2%[1]。目前，主要采用开颅夹闭血管手术以及血管内介入栓塞治疗。相较于外科夹闭血管手术而言，血管内介入治疗效果更好、风险更低，且更易被病人接受[2]。老年病人基础疾病多，一般情况较差，治疗过程中出现并发症概率较大，可能对预后造成不良影响[3-5]。鉴于此，研究颅内动脉瘤破裂老年病人介入治疗预后的危险因素，旨在为临床有效改善颅内动脉瘤破裂老年病人介入治疗预后提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取哈尔滨医科大学附属第一医院2016 年1 月—2019 年1 月收治的颅内动脉瘤破裂老年病人150 例进行回顾性分析。其中男61 例，女89 例；年龄61～82（64.22±3.28）岁；Hunt-Hess 分级：0～Ⅱ级97例，Ⅲ～Ⅳ级53例；动脉瘤位置：后循环动脉49例，前循环动脉36 例，大脑中动脉28 例，颈内动脉19 例，其 他18 例；瘤体直径：＜5 mm 39 例，≥5 mm 111 例；吸烟49 例，不吸烟101 例；体质指数（body mass index，BMI）＜25 kg/m² 69 例，≥25 kg/m² 81 例；合并高血压80 例，未合并高血压70 例；多发动脉瘤19 例，非多发动脉瘤131 例。纳入标准[4]：①经数字减影血管造影确诊为颅内动脉瘤破裂；②行血管内介入治疗；③年龄≥60 岁。排除标准：①因血管畸形、外伤或脑出血等原因引起的颅内动脉瘤继发性破裂；②心、肝、肾等重要脏器病变；③意识障碍或伴有精神疾病。研究对象均签署知情同意书，本研究通过医院伦理委员会审批。

1.2 研究方法 所有病人均实施全身麻醉，全身肝素化，尼莫地平持续静脉输注。以Seldinger 技术经股动脉穿刺后取6F 或8F 导管鞘置入，行数字减影血管造影，选取最佳工作角度，明确动脉瘤部位、大小、方向以及形状等情况，测量动脉瘤直径与瘤颈大小。取6F 或8F 引导管，于微导丝引导下置入动脉瘤腔内，按照动脉瘤的大小以及径线选取合适的弹簧圈填塞，宽颈动脉瘤采用支架联合弹簧圈填塞。术中给予肝素补充，术毕不中和肝素，待其在体内自动降解后拔除导管鞘，同时密切监测病人的生命体征，血压稳定后，视情况给予阿司匹林。术后对所有病人进行为期10 个月的随访观察，随访方式包括电话随访或（和）门诊随访，根据格拉斯哥预后评分将所有病人分为两组，4～5 分为预后良好组，1～3 分为预后不良组[6-8]。比较预后良好组预后不良组病人基线资料以及手术时机（超早期手术：手术距离发病时间＜2 d；早期手术：手术距离发病时间2～3 d；间期手术：手术距离发病时间4～14 d；延期手术：手术距离发病时间＞14 d），分析老年病人颅内动脉瘤破裂血管内介入治疗预后不良的影响因素。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析，计数资料以例数(%)表示，进行χ2检验；计量资料采用均数±标准差（±s）表示，进行t 检验；介入治疗预后不良影响因素分析采用Logistic 回归分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 预后不良组病人Hunt-Hess分级为Ⅲ～Ⅳ级、动脉瘤位置为后循环动脉、高血压占比均高于预后良好组（P＜0.05），见表1。

表1 两组病人基线资料比较 单位：例（%）

2.2 两组病人手术时机比较 预后不良组病人超早期手术例数占比低于预后良好组，而延期手术人数占比高于预后良好组，见表2。

表2 两组病人手术时机比较 单位：例（%）

2.3 颅内动脉瘤破裂老年病人介入治疗预后不良的多因素Logistic 回归分析 以预后不良为因变量，Hunt-Hess 分级、动脉瘤位置、高血压、手术时机为自变量(赋值：Hunt-Hess 分级，0～Ⅱ级=0，Ⅲ～Ⅳ级=1；动脉瘤位置，非后循环动脉=0，后循环动脉=1；高血压，否=0，是=1；手术时机，超早期手术=0，非超早期手术=1）进行多因素Logistic 回归分析，结果显示：老年病人颅内动脉瘤破裂介入治疗预后不良的独立危险因素包括Hunt-Hess 分级为Ⅲ～Ⅳ级、动脉瘤位置为后循环动脉、高血压，而超早期手术是其保护因素。见表3。

表3 老年病人颅内动脉瘤破裂血管内介入治疗预后不良的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

颅内动脉瘤发病机制尚未明确，大部分学者认为先天或后天获得性因素引起的动脉壁退行性改变是导致颅内动脉瘤的重要因素，血流动力学因素亦在颅内动脉瘤的发生、发展过程中起至关重要的作用[9-10]。颅内动脉瘤破裂具有发病急骤、预后较差等特征，致残率、致死率极高。相关研究报道显示，动脉瘤首次破裂病人死亡率约为33.3%，病人经积极救治，存活率为50%左右，存活病人大多数会遗留不同程度的后遗症[11-12]。手术是临床治疗颅内动脉瘤破裂的首选方案，介入治疗在该病的治疗中起着至关重要的作用，受到广泛关注[13-14]。本研究结果显示：两组病人Hunt-Hess分级、动脉瘤位置、高血压人数比较差异有统计学意义（P＜0.05）；多因素Logistic 回归分析显示，老年病人颅内动脉瘤破裂血管内介入治疗预后不良的独立危险因素包括Hunt-Hess 分级为Ⅲ～Ⅳ级、动脉瘤位置为后循环动脉、高血压。这与袁晓东等[15]的研究结果一致。分析原因，随着Hunt-Hess 分级的不断升高，病人脑血管痉挛、动脉瘤破裂再出血以及脑积水等发生风险随之增加。动脉瘤位于后循环动脉的病人病变位置相对较深，且往往为复杂动脉瘤，一定程度上增加了临床治疗的难度以及风险。长期高血压会引起血流动力学改变、颅内动脉分叉处血管壁剪切力作用增强，进一步对血管壁造成损伤，继而导致持续动脉高压以及动脉血管壁囊状扩张，最终导致动脉瘤破裂，不利于预后[16-18]。因此，建议临床医护人员重点关注Hunt-Hess分级为Ⅲ～Ⅳ级、动脉瘤位置为后循环动脉以及伴有高血压的老年病人，通过实施针对性干预，达到改善病人预后的目的。此外，两组病人手术时机比较差异有统计学意义（P＞0.05）,预后不良组超早期手术人数占比低于预后良好组，延期手术人数占比高于预后良好组。多因素Logistic 回归分析显示：超早期手术是颅内动脉瘤破裂老年病人介入治疗预后不良的保护因素。提示：超早期手术是有效提高血管内介入治疗预后的关键。早期有效治疗可迅速控制出血，为病人的预后改善提供有利条件。与薛锦等[19-20]研究结论一致。

4 小结

Hunt-Hess 分级为Ⅲ～Ⅳ级、动脉瘤位置为后循环动脉、高血压均会增加老年病人颅内破裂动脉瘤血管内介入治疗预后不良的风险，而超早期手术治疗可降低预后不良的风险，值得临床关注。